迫血成瘀型鼠疫,六经传授皆为热证

欲知病之难易,先知病之浅深。欲知病之浅深,先知病之部位。夫人身一也,实有表里上下之别焉。何谓表?皮肉筋骨是也;何谓里,脏腑精神是也。而经络则贯乎其间。表之病,易治而难死;里之病,难治而易死。此其大略也。而在表在里者,又各有难易,此不可执一而论也。若夫病本在表而传于里,病本在里而并及于表,是为内外兼病,尤不易治。身半已上之病,往往近于热;身半已下之病,往往近于寒,此其大略也。而在上在下,又各有寒热,此亦不可执一而论也。若夫病本在上而传于下,病本在下而传于上,是之谓上下兼病,亦不易治。所以然者,无病之处多,有病之处少,则精力犹可维持,使正气渐充,而邪气亦去。若夫一人之身,无处不病,则以何者为驱病之本,而复其元气乎?故善医者,知病势之盛而必传也。豫为之防,无使结聚,无使泛滥,无使并合,此上工治未病之说也。若其已至于传,则必先求其本,后求其标,相其缓急而施治之。此又桑榆之收也。以此决病之生死难易,思过半矣。

预后:盖病在上焦,故易治也,且病愈而人不弱。倘迟服误时,至四日传入中焦,纵能治愈,病久人弱,财费忧深,生者病者,已受无穷苦累矣。倘再误至七日传入下焦,则病人愈弱,病势愈危,纵遇名医,恐难得半。

凡致病必有因,而受病之处则各有部位。今之医者曰:病必分经络而后治之。似矣,然亦知病固非经络之所能尽者乎?夫人有皮肉筋骨以成形,所谓躯壳也。而虚其中,则有脏腑以实之。其连续贯通者,则有经有络贯乎脏腑之内,运乎躯壳之中,为之道路,以传变周流者也。故邪之伤人,或在皮肉,或在筋骨,或在脏腑,或在经络。有相传者,有不相传者,有久而相传者,有久而终不传者。其大端则中于经络者易传;其初不在经络,或病甚而流于经络者亦易传。经络之病,深入脏腑,则以生克相传。惟皮肉筋骨之病,不归经络者,则不传,所谓躯壳之病也。故识病之人,当直指其病在何脏何腑,何筋何骨,何经何络,或传或不传,其传以何经始,以何经终。其言历历可验,则医之明者矣。今人不问何病,谬举一经以借口,以见其颇识《内经》,实与《内经》全然不解也。至治之难易,则在经络者易治,在脏腑者难治,且多死。在皮肉筋骨者,难治,亦不易死,其大端如此。至于躯壳脏腑之属于某经络,以审其针灸用药之法,则《内经》明言之,深求自得也。

对伤寒的最早论述见于《黄帝内经》。《素问·热论》曰:“夫热病者,皆伤寒之类也”,“人之伤于寒也,则为病热”,并创伤寒六经辨证纲领。此后,孙思邈、张仲景、王叔和、庞安时、朱肱、成无己等医家对伤寒学说有不同角度的阐发。金元医家刘完素发展《内经》伤寒学说,在继承中又发扬,形成了自己的特色。热病者,皆伤寒刘完素依据《内经》指出的“夫热病者,皆伤寒之类也”,认为“伤寒”是指热病,“伤寒”与“热病”名不同而实同,打破了以往“伤寒”是外感寒邪之病的认识。即便从现代来看,“伤寒”之含义也易被理解为“伤于寒”“寒证”。刘完素明确指出之所以将热病称之为“伤寒”在于:“其寒邪为害至大,故一切内外所伤,俱为受汗之热病者,通谓之伤寒也。一名大病者,皆以为害之大也。”他认为张仲景所论“伤寒”是指“外伤于寒邪”之病,张仲景命此为“伤寒”是为了与其他邪气致病相区分。他说:“以至仲景直言伤寒者,言外伤之寒邪也,以分风、寒、暑、湿之所伤,主疗不同,故只言伤寒,而不通言热病也。”可见,刘完素所论伤寒与张仲景所论伤寒在疾病范畴上完全不同,刘完素是宗《内经》之意。刘完素明确指出四季都会发生伤寒,并因在不同季节发病而有不同称谓:春曰温病,夏曰热病,秋曰湿病,冬曰伤寒。他说:“伤寒者是随四时天气春温、夏热、秋湿、冬寒为名,以明四时病之微甚,及主疗消息,稍有不等,大而言之则一也,非为外伤及内病有此异耳。”他认为伤寒乃指一切热病,其四时之称谓不同,在于表明“四时病之微甚”,而并非特指外伤及内伤之别。他明确指出,“伏寒致病”的机制在于“内生怫热”后,在外界诱因之下,在不同季节发病,春变为温病,夏变为热病,秋变为湿病,冬变为正伤寒病而已,并非寒气潜伏在体内,本身转化为热气。他说:“或云冬伏寒邪于肌肤骨肉之间,至于春变为温病,夏变为热病,秋变为湿病,冬变为正伤寒病者,及名冒其寒而内生怫热,热微而不即病者,以至将来阳热变动,或又感之而成热病,非谓伏其寒气而反变寒为热也。”总之,刘完素所论为广义伤寒,其对伤寒的研究角度不同于张仲景等前世医家,开拓了另一种思路,这对后世伤寒的研究以及治疗有深远的影响。张子和十分推崇刘完素对伤寒的认识,说:“千古之下,得仲景之旨者,刘河间一人而已。”六经传授皆为热证刘完素认为伤寒三阴三阳是热传表里之别,而非寒热之异。他认为:“大凡治病,必先明标本……六气为本,三阴三阳为标,故病气为本,受病经络脏腑谓之标也。”治病应以病气为本。而“伤寒”,他依据《内经》指出:“夫热病者,皆伤寒之类也。《内经》既直言热病者,言一身为病之热气也。”热气为伤寒之本,因而说“本热非病寒”“六经传授,自浅至深,皆是热证,非有阴寒之病”,并称为“热病”。刘完素论广义伤寒,但在阐释伤寒为“热证”时,主要针对外感寒邪之热证进行了阐发。外伤于寒邪,为何会形成热证?外伤于寒邪,为何会“病热气”?刘完素从“阳气怫郁”角度说:“寒主闭藏而腠理闭密,阳气怫郁不能通畅,怫然内作,故身热燥而无汗。”寒邪袭表,导致腠理闭塞,阳气被郁不能外达,郁而化热。刘完素认为伤寒病热的来源,主要由郁而致,他以自然界为喻,说:“水本寒,寒极则水冰如地,而冰下之水反不寒也,冰厚则水温,即闭藏之道也。或大雪加冰,闭藏之甚,则水大温而鱼乃死也。”寒邪侵袭人体而病热亦是这个道理,“盖寒伤皮毛,阳气怫郁不能通畅,则为热也”。如身热恶寒一证,张仲景《伤寒论》最早以表寒为病机进行论述和治疗。刘完素认为身热恶寒均属热证,对宋前表寒证提出异议,他说:“身热恶寒,此热在表也,邪热在表而浅,邪畏其正,故病热而反恶寒也。或言恶寒为寒在表,或言身热恶寒为热在皮肤寒在骨髓者,皆误也。”他举例曰:“身热恶寒,麻黄汤汗之,汗泄热去,身凉即愈,然则岂有寒者软?”仲景麻黄汤证,宋前均认为是风寒之邪在表。刘完素则认为是表热证而非表寒证,应用麻黄汤的目的在于辛温开通玄府,玄府一开,表热随汗而泄。他认为:“经言此六经传受,乃外伤于寒而为热病之大略,主疗之要法。”《内经》所言伤寒六经辨证纲领是针对外感寒邪之热证。他进一步分析六经病症,对其热证形成机制进行了详尽阐述。在阐述热证形成机制时,他多引用亢害承制论。他认为亢害承制,乃造化自然之道。运气之间的相互承制是维持人体动态平衡的必要条件,脏腑六气如果亢盛到一定程度而破坏了正常的承制关系,就会产生病理性变化,出现本质与现象不一致的情况。如病湿过极则为痉,是反兼风化制之;病风过极则反燥,筋脉劲急,是反兼金化制之;病燥过极则烦渴,是反兼火化制之;病热过极而反出五液,或为战慄恶寒,是反兼水化制之;病寒过极则血脉凝冱,坚痞腹满,是反兼土化制之。尤其病热过极,在伤寒病最为紧要。过极是邪气之过甚,是为病本;兼化则为虚象,或者假象,即真热假寒之变。其中,“火热过极,则反兼水化制之”是刘完素论证外感寒邪致热证的关键依据,在论述伤寒六经病的病机时时常运用。如伤寒阳明病,热极则日晡潮热,甚则不识人,循衣摸床,独语如见鬼状,法当大承气汤下之;若大便不黑者易治,黑者难治。这是“火热过极,则反兼水化制之,故色黑也”。这种阳明病大便色黑,确为危候,热甚迫血,每属伤寒坏病的见症,甚至有生命之险,但《伤寒论》没有交代。刘完素的解释是,亢害承制。这里的亢害是实邪,制则兼化为虚象,邪陷正虚,它能补充桃核承气汤证、抵当汤证之所未及。如战汗,“伤寒病势日深,表证已罢,而然人于里,若欲作大汗,则阳气必须出之于外,郁极乃发,其人战慄,而后阳气出之于表,则蒸蒸发热而腠理开,大汗泄,病气衰去”。这种战汗,是表之阳气与邪热并甚于里,热极而水化制之,所以寒战,而且汗出,并非属于寒证。这种论证,大能阐发《伤寒论》第94条战汗的精神。如伤寒热极而发厥,亦是阳气怫郁,不能宣行,蓄聚于内,而不能营运于四肢,则手足厥冷,谓之阳厥。所谓“热深则厥亦深,热微则厥亦微”,这种热甚则烦,并非热证变为寒病,而是一种亢害承制的现象,是“火极似水”。阴阳训表里,不训寒热宋代医家朱肱精研伤寒,著《南阳活人书》,对伤寒学说颇多阐发。其论伤寒宗《内经》,指热病,但从寒证、热证解释三阴三阳之证,并认为三阴三阳为足之三阴、三阳经络为病。刘完素以《内经》为据予以驳斥,他说:“且《素问》伤寒直云热病,诚非寒也,其三篇名曰《热论》《刺热篇》《评热病篇》及诸篇明言为热,竞无寒理,兼《素问》及《灵枢》诸篇运气造化之理推之,则明为热,诚非寒也。”说明伤寒无寒病。那么三阴病如何解释呢?刘完素在深刻理解阴阳概念的基础上,指出划分阴阳不能以寒热属性而分,当以表里部位而分。他说:“辨伤寒阴阳之异证者是以邪热在表,腑病为阳,邪热在里,而脏病为阴也。”明确地对朱肱《活人书》提出了异议,其云:“古圣训阴阳为表里,惟仲景深得其旨,厥后朱肱奉议作《活人书》,尚失仲景本意,将阴阳字释作寒热,此差之毫厘,失之千里。”这样一来,一反朱肱以寒热分阴阳而为表里分阴阳,认为火热在表为阳,火热在里为阴,为确立“伤寒六经病机均为热”在理论上铺平了道路。不仅如此,他进一步引证说:“《甲乙·热论》云:有手足太阴热病,有手足少阴热病,有手足厥阴热病。《热论》:其三阴三阳,五脏六腑皆受病,荣卫不行,五脏不通,则死矣。未尝则传足经不传手经。”既指出三阴有热病,还抨击了朱肱的三阴三阳为足之三阴、三阳经络为病之说。刘完素在《伤寒直格》中系统阐述了对伤寒表、里证和六经传变的认识。他认为:“前三日,太阳、阳明、少阳受之,热壮于表,汗之则愈;后三日,太阴、少阴、厥阴受之,热传于里,下之则痊。六经传受,自浅至深,皆是热证,非有阴寒之病。”刘完素认为伤寒虽然其发病多端,但总要辨证论治。其云:“亦有一时冒寒而便为热病者,或感四时不正乖戾之气,或随气运兴衰变动,或内外诸邪所伤,或因他病变成,或因他人传染皆能成之,但以分门随证治之耳。”其分门之法,即六经。太阳热证为头项痛,腰脊强;阳明热证为身热、目疼、鼻干,不得眠;少阳热证为胸胁痛、耳聋;太阴热证为腹满、咽干;少阴热证为目燥、舌干而渴;厥阴热证为烦满、囊缩。他明确指出《内经》六经辨证纲领是针对热病的辨证方法,三阴三阳是热在表里之别,三阳为表热,三阴为里热。在治疗上,表热可汗而已,里热当下而愈。如此对六经一一列举阐发。这些观点完全源自《内经》,但与张仲景《伤寒论》大相径庭。总而言之,刘完素在临证之中,以热病论伤寒,以寒凉治伤寒,所以,后人有“外感宗仲景,热病用河间”之说。

原文:其初起也,有先恶寒者,有不恶寒者,既热之后,即不恶寒。有先核而后热者,有先热而后核者,有热、核同见者,有见核不见热者,有见热不见核者,有汗有不汗者,有渴有不渴者。皆无不头痛身痛,四肢酸痹。其兼见者,疔疮癍疹,衄嗽咯吐,甚而烦躁懊憹,昏懵谵语,瞀乱癫狂,痞满腹痛,便结旁流,舌焦起刺,鼻黑如煤,目瞑耳聋,骨痿足肿,舌裂唇裂,脉厥体厥。种种恶症,几难悉数,无非热毒迫血成瘀所致。故古方如达原饮、消毒饮、解毒汤、败毒散、霹雳丹,近方如银翘散、桑菊饮、升降散、清化汤等方,皆能清热解毒,然用之间有效而多不效,何哉?以有清热解毒之药,而无活血去瘀之药也。可知用清解者,尚误,更可知用温补者,益误矣。或曰有用凉剂愈者,此必热毒初起,血未成瘀之时。或曰有用补剂愈者,此必热毒已解,瘀血已下之后。然可偶效,断不可常效。惟王勋臣先生《医林改错》活血解毒汤,虽制以治吐泻抽筋之时疫,然移治此症,实为得宜。观其论症,曰:热毒自气管达于血管,将气管凝结壅塞不行,恰与此症合。观其制方,则解血毒,清血热,活血瘀,亦恰与此症合。十七年阅得此方,于无可救药之时,偶一试之,不意其竟着奇效也。夫治病以本病为重,标病为轻,此症热毒本也,瘀血标也。而标实与本同重,故标本未甚者,原方可愈,标本已甚者,又非原方可愈。故于重危之症,传表宜加白虎,传里宜加承气,传心包宜加羚、犀,是不欲以轻剂治重病也。自后详求博访,十九年访知西藏红花去瘀捷效,又得涂核验方,并试出重危之症,必要连追三服,遂增前法,是又不欲以缓服治急病也。廿年访知生竹茹止吐,与漫用艾火,初用黄朴,见下瘀,遽用参、术并各药之弊。又见重危之症,三服人多置手。遂将吴刻增损,除其统用下法二方,分别重危症服法,补原起、释疑二则,治案九则。廿一年,试知误艾火、误参术、误时日,皆有可救。强壮之重危症,三服仍热,与热退复热,及初起症见至危,又非前法所能效。并访知复病猝死之故,又增前法,并治案三则,是又合重剂急服,以治重急病也。以上所立之法,大纲已具,可十愈八九矣。秋初渡琼,赋闲无事,购书数种,悉心研究,更有所悟,而着效益奇。前谓不可减少减轻者,为初症言耳。如连追后,汗出热清,可减除柴、葛;毒下瘀少,可减轻红花,并可加减以滋阴退热,亦可加减以补虚消核。更得清心热法、清营热法、表里双解法、三焦合治法、增液助汗法、增液助下法、复脉救危法、厥症急下法,并善后二法,稍为增入,以补前法之未备,虽未及详细,只取简明,庶治鼠疫者,不混于他疫,于世不无小补焉耳。详细载下各症治法条内。此症初起,热渴痛痹,一时并见,重症也。重症而用轻药,必无望矣。且死人甚速,亦急症也。急症而事缓服,亦无望矣。故法用急追多服,所以因其势也。况重急之症,古亦有日二夜一、日三夜二服法,急追多服,并非自创,尤要初起即急服药。盖此时元气未弱,病根亦浅,药力易行,病势易除,一二日间能追至七八服,则热毒或从汗解,或瘀从嗽出,或从下行(或下瘀血,或下黑粪)。如仍未效,第三日仍追数服,无不见效者。盖病在上焦,故易治也,且病愈而人不弱。倘迟服误时,至四日传入中焦,纵能治愈,病久人弱,财费忧深,生者病者,已受无穷苦累矣。倘再误至七日传入下焦,则病人愈弱,病势愈危,纵遇名医,恐难得半。所以治病亦贵乘势因时也。三焦传变,大概如是,虽然,亦有无定者。死人不必定在下焦,三焦皆有死症。病重药误,纵不即死,亦有一二日即传中焦,二三日即传下焦者。吴又可云:病机之变幻无常,病情之反复无定,有由表而入里,由里而出表者,总视其脉症如何,以定其疾病所在,斯医治乃为不误耳。谨按列三焦症于下:上焦《金鉴》以寸关尺三部,分上中下三焦,何部大属何焦。脉不缓不紧,不浮不沉而动数,尺肤热(尺部肤肌热也),头痛身痛,微恶风寒,热渴自汗,日午后热甚,间有不恶风寒,不汗不渴者,舌苔白。中焦面目俱赤,语声重浊,呼吸俱粗,大便闭,小便涩,舌苔老黄,甚则黑有芒刺,但恶热不恶寒,日晡益甚。下焦热邪久羁,或下或未下,或夜热早凉,或热退无汗,或身热面赤,口舌燥,甚则舌謇囊缩,痉(角弓反张)、厥(身冷),神昏,循衣摸床,舌缩耳聋(与二三日耳聋者异),齿黑唇裂,脉见结代,或二至,或无。重危之症,初起重剂急追,约十剂左右效,迟半日必加半,迟一日必加倍,应重用轻,应急用缓者亦如是。

处方:故古方如达原饮、消毒饮、解毒汤、败毒散、霹雳丹,近方如银翘散、桑菊饮、升降散、清化汤等方,皆能清热解毒,然用之间有效而多不效,何哉?以有清热解毒之药,而无活血去瘀之药也。可知用清解者,尚误,更可知用温补者,益误矣。或曰有用凉剂愈者,此必热毒初起,血未成瘀之时。或曰有用补剂愈者,此必热毒已解,瘀血已下之后。然可偶效,断不可常效。惟王勋臣先生《医林改错》活血解毒汤,虽制以治吐泻抽筋之时疫,然移治此症,实为得宜。观其论症,曰:热毒自气管达于血管,将气管凝结壅塞不行,恰与此症合。观其制方,则解血毒,清血热,活血瘀,亦恰与此症合。十七年阅得此方,于无可救药之时,偶一试之,不意其竟着奇效也。夫治病以本病为重,标病为轻,此症热毒本也,瘀血标也。而标实与本同重,故标本未甚者,原方可愈,标本已甚者,又非原方可愈。故于重危之症,传表宜加白虎,传里宜加承气,传心包宜加羚、犀,是不欲以轻剂治重病也。自后详求博访,十九年访知西藏红花去瘀捷效,又得涂核验方,并试出重危之症,必要连追三服,遂增前法,是又不欲以缓服治急病也。廿年访知生竹茹止吐,与漫用艾火,初用黄朴,见下瘀,遽用参、术并各药之弊。又见重危之症,三服人多置手。遂将吴刻增损,除其统用下法二方,分别重危症服法,补原起、释疑二则,治案九则。廿一年,试知误艾火、误参术、误时日,皆有可救。强壮之重危症,三服仍热,与热退复热,及初起症见至危,又非前法所能效。并访知复病猝死之故,又增前法,并治案三则,是又合重剂急服,以治重急病也。以上所立之法,大纲已具,可十愈八九矣。秋初渡琼,赋闲无事,购书数种,悉心研究,更有所悟,而着效益奇。前谓不可减少减轻者,为初症言耳。如连追后,汗出热清,可减除柴、葛;毒下瘀少,可减轻红花,并可加减以滋阴退热,亦可加减以补虚消核。

证候表现:其初起也,有先恶寒者,有不恶寒者,既热之后,即不恶寒。有先核而后热者,有先热而后核者,有热、核同见者,有见核不见热者,有见热不见核者,有汗有不汗者,有渴有不渴者。皆无不头痛身痛,四肢酸痹。其兼见者,疔疮癍疹,衄嗽咯吐,甚而烦躁懊憹,昏懵谵语,瞀乱癫狂,痞满腹痛,便结旁流,舌焦起刺,鼻黑如煤,目瞑耳聋,骨痿足肿,舌裂唇裂,脉厥体厥。种种恶症,几难悉数

病因病机:无非热毒迫血成瘀所致。

治则治法:更得清心热法、清营热法、表里双解法、三焦合治法、增液助汗法、增液助下法、复脉救危法、厥症急下法,并善后二法,稍为增入,以补前法之未备,虽未及详细,只取简明,庶治鼠疫者,不混于他疫,于世不无小补焉耳。详细载下各症治法条内。此症初起,热渴痛痹,一时并见,重症也。重症而用轻药,必无望矣。且死人甚速,亦急症也。急症而事缓服,亦无望矣。故法用急追多服,所以因其势也。况重急之症,古亦有日二夜一、日三夜二服法,急追多服,并非自创,尤要初起即急服药。盖此时元气未弱,病根亦浅,药力易行,病势易除,一二日间能追至七八服,则热毒或从汗解,或瘀从嗽出,或从下行(或下瘀血,或下黑粪)。如仍未效,第三日仍追数服,无不见效者。盖病在上焦,故易治也,且病愈而人不弱。倘迟服误时,至四日传入中焦,纵能治愈,病久人弱,财费忧深,生者病者,已受无穷苦累矣。倘再误至七日传入下焦,则病人愈弱,病势愈危,纵遇名医,恐难得半。所以治病亦贵乘势因时也。三焦传变,大概如是,虽然,亦有无定者。死人不必定在下焦,三焦皆有死症。病重药误,纵不即死,亦有一二日即传中焦,二三日即传下焦者。吴又可云:病机之变幻无常,病情之反复无定,有由表而入里,由里而出表者,总视其脉症如何,以定其疾病所在,斯医治乃为不误耳。

出处:《鼠疫汇编》·症治论(篇)·温疫(节)

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