美高梅99399:傅青主女科,辨证伤寒派强调

又名《女科》,2卷,傅山撰,约成书于十七世纪,而至道光七年(1827)方有初刊本:后收入《傅青主男女科》中,合刊本多《傅氏女科全集》,后附《产后篇》2卷。故或又为《女科·产后编》、陆懋修《世补斋医书》收入之校订本、将女科析为8卷、八门。改称《重订傅徵君女科》、《产后编》改名《生化编》。今本《傅青主女科》(《女科》)上卷载带下、血崩、鬼胎、调经、种子等五门,每门下又分若干病候,计38条、39症、41方。下卷则包括妊娠、小产、难产、正产、产后诸症,亦五门,共39条、41症、42方。《产后编》上卷包括产后总论、产前产后方症宜忌及产后诸症治法三部,分列为17症;下卷继之而分列26症,并附补篇一章。

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傅山,字青主,号公之它,别号朱衣道人。山西太原曲西村人。生活于明·万历35年至清·康熙23年(公元1607~1684年)间。傅山先生是明末清初著名的医学家。先生通晓各科,尤擅长于妇科,《傅青主女科》为其代表作,是后世妇科医生必读之书。《女科》自成书以来备受医者推崇,许多方药临床疗效显著,至今仍被广泛运用[1-2],其有“谈症不落古人窠臼,制方不失古人准绳,用药纯和,无一竣品,辨证详明,一目了然”的特点。现试就《傅青主女科·小产篇》中辨证用药特色作一简要探讨。1小产病以虚为主,详辨主因,分型论治《女科》小产篇共有5节,其中谈及由虚而致小产的有4节。有因孕后行房过度而致肾精消耗过多小产者;有小产之后气虚血瘀而致血崩不止者;有因平素阴虚血热而致小产者;有因素体阳虚而孕后腹痛小产者。肾精不足型“妊妇因行房颠狂,遂致小产,血崩不止。”傅山先生认为此类小产后之血崩主因为肾精不足,加之孕后行房颠狂,使肾精更亏,进而肾水干涸,无以养胎而胎堕。因肾水不足,心火相对过亢,水火两病,遂致小产并形成血崩之证。先生认为此血崩“火动是标,而气脱是其本”,并自创益气摄血、补肾填精之固气填精汤(人参、黄芪、白术、大熟地、当归、黑芥穗、三七粉)。其中以人参、黄芪为君,以补气摄血;熟地、当归为臣,以滋肾填精,补血活血;佐以三七、黑芥穗以止血塞流,活血祛瘀,白术健脾固气。此方惟补气益精,而无一味苦寒折火之品,盖因此热是由虚而致,先生重用人参、黄芪以补气,而不直清其热,实乃对甘温除热法之妙用也。气虚血瘀型“妊妇有跌扑闪挫,遂致小产,血流紫块,昏晕欲绝者。”先生认为此类血崩系由于跌扑闪挫损伤胞胎,并损及血室,则冲任失固,进而导致小产并血崩不止。此类血崩,其本在于气虚,其标在于血瘀。小产后血大崩而下,因气依附于血,血为气之母,血为气之载体,则气随血脱。而气能摄血,气血相生,此时气血俱虚,故先生在治疗上自创以补气生血为主,并辅以散瘀之理气散瘀汤(人参、黄芪、当归、茯苓、红花、丹皮、姜炭)。此方仍以人参、黄芪为君,大补元气,气足则血不再外泄;辅以补血祛瘀之当归、姜炭;佐丹皮以活血并清血分之热,红花以助姜炭之活血祛瘀;茯苓健脾利水,水调脾健则能助血归经。此方之妙在于补气补血与祛瘀并用,且重在补气;盖因此类血崩乃以气虚为主,血瘀只是其兼症。临床上此方较适合于胎已堕而血崩昏晕者。阴虚血热型“妊妇有口渴烦躁,舌上生疮,两唇肿裂,大便干结,数日不得通,以致腹疼小产者。”先生认为此类小产之主因在于阴虚血热。正如其文中所述“血所以养胎也,温和则胎受益,太热则胎受其损……阴水不能速生以化血,所以阴虚火动;阴中无非火气,血中亦无非火气矣,两火相合,焚逼胎儿,此胎之气以下坠也”。并提出“清胞中之火,补肾中之精”之治法,方用清热养血、滋肾益阴之加减四物汤(熟地、白芍、当归、川芎、山茱萸、山栀子、山药、丹皮)。此方实由四物汤合六味地黄汤去茯苓、泽泻而成。方中重用当归以养血活血;辅以熟地、山茱萸、山药滋肾填精并健脾;白芍和营止痛;少佐丹皮、栀子以清血中之热,由此则肾中之精可补,而胞中之火亦可清矣。阳气虚弱型“妊妇有畏寒腹疼,因而堕胎者。”先生认为“人之所以坐胎者,受父母先天之真火也。”此真火即肾中之阳,肾阳也;且“夫人生于火,亦养于火,非气不充,气旺则火旺,气衰则火衰。先天真火,即是先天之真气。故胎成于气,亦摄于气,气旺则胎牢,气衰则胎堕。”因胎之生存赖于阳气及真火之温养,素体阳气虚弱,加之外寒侵袭,此时胎安有不堕之理乎?对于此类小产,在治疗上先生主张应以补气为先,兼顾补阳。方用黄芪补气汤,方中重用黄芪补气,以资生血之源,辅当归以养血,因气血相生,气为血之帅,血为气之母,气无血则无以化,血无气则无以生,气旺则火旺,火旺则血旺;少助肉桂以助真火,并能散寒止痛。此方虽仅由3味药组成,但切合病症,可达补气养血、温阳散寒之功。2对于小产后之血崩,重视补气先生对于小产后血崩,善于抓住疾病的本质,重视补气法的作用。因气为血之帅,血为气之母,气能摄血,血随气行。崩漏之时,血脱气亦脱。经云:治病必求其本,本固而标自立矣。“若只以止血为主,而不急固其气,则气散不能速回,而血何由止。”且“血为营,气为卫,使卫有不固,则营无依而安矣。”血崩而致昏晕欲绝者,血已尽去,但存一线之气,以为护持。若不急补其气以生血,而先补其血而遗气,则有形之血,恐不能遽生,而无形之气,必致尽散,此所以不先补其血而先补其气也。如先生自创固气填精汤治行房小产血崩,理气散瘀汤治跌闪小产血崩,两方中均重用人参、黄芪以补气,辅以当归生血,共达补气以摄血、补气而补血之目的。如此则“已去之血,可以速生,将脱之血,可以尽摄”。“其最妙者,不去止血,而止血之味,含于补气之中也。”由此可见先生在治方立法时持有“有形之血不易速生,无形之气首当急固”之意。3用药少而平和,主次分明,重视炮制傅山先生所著之《女科》用药独具特色。其中所用方剂多系先生自创,其立法严谨,用药平和,配伍主次分明,临床应用效果良好,颇为医者借鉴。如在“小产篇”5首方剂中,用药最多者则10味,少者仅3味;其中当归、人参、黄芪、熟地等药的使用频率较高,盖因小产后以虚为主,而此类药物具有补血、益气、填精等功效,且作用平和,故先生喜用它们作为方中君药,其用量一般多者1-2两,少则5钱。其中当归出现频率最高,每首方中都有用及。当归首载于《神农本草经》,其功效补血活血,调经止痛,临床被广泛应用于经、带、胎、产等各种妇科疾病。因妇女以血为用,以血为荣,保得一份血则保得一份命,故先生于“小产篇”中多用当归来达补血养血之功效。观先生“小产篇”之组方用药,虽根据需要选用了疏肝、祛瘀、清热等药物,但无一峻品,且都采取在大队扶正药中少量参与。如“跌闪小产”条中,除用人参、黄芪、当归补气生血之外,尚佐以红花1钱以活血、黑姜5钱以引血归经并祛瘀助阳,以达补血不留瘀之功效。可见先生制方用药变化之巧妙,确是独具风格。另外先生对5方中的每一味药几乎都有或炒、或蒸、或浸、或洗等炮制要求,例如方中所用之当归均酒洗;而疏肝理气之白芍、香附均以酒炒,因酒制能行药势,使药物通达表里而直达病所,并能增强香附、当归、白芍等药调和气血的作用。再如白术土炒,芥穗、干姜炒炭,九蒸熟地、山茱萸,三七研末冲等,经过这些特定的炮制,能使白术的健脾益气,熟地的滋阴养血作用更为突出,而芥穗、干姜则专于止血。从以上5方的立意可见,上述药物经炮制后性能的变化,能使这些药所在方剂的治疗作用更具针对性,疗效更为显著。4灵活应用引经药傅山先生于“小产病篇”中,灵活选用引经药以达妙用。因“血遇黑则止”,炭药能收涩止血。在诸多炭药中,《女科·小产》行房小产血崩所用之固气填精汤及大怒小产之引气汤中均选用芥穗炭,其目的在于引血归络、止血。傅氏认为“荆芥通经络”、“荆芥穗炭,能引血归经”。跌闪小产而血崩昏晕者,在补气补血化瘀的同时,加黑姜以引血归经,是补中又有收敛、补火、助阳之妙。《本草经疏》载:“干姜炒黑,能引诸血药入阴分,血得补则阴生而热退,血不妄行矣。”对此先生强调,“单补血而不补火,则血又必凝滞,不能随气而速生,况黑姜引血归经,是补中又有收敛之妙。”综观《女科》“小产篇”中对妊娠病的辨证治方立法,可看出先生以气血为重点,与《女科》在“调经门”中以肾为主的观点有所不同。在病机上突出“气”,如气虚、气郁、气火等,而治疗原则上则强调“补”,且以补气为主。用药因兼症的不同而采用补气兼养血、补气兼清热、补气兼散寒、补气兼活血等。其治方立法准确,虽用药平淡,但讲究配伍,注重扶正,并注意药物炮制,故疗效显著。傅山先生所创以上之观点与治疗方法值得我们在临床拟方用药中借鉴与学习。参考文献[1] 王金亮,侯红霞.应用《傅青主女科》验方治崩漏举隅[J].中医药临床杂志,2009,21:458[2] 周惠芳.《傅青主女科》调经方临床应用拾得[J].辽宁中医杂志,2008,35:665-666

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张序

今天同济吴汉卿医生跟大家聊的是一部颇有建树的妇科专著——《傅青主女科》

在清代众多的伤寒家中,对《伤寒论》辨证体系阐发最为深刻,强调《伤寒论》为百病立法最为有力的医家,当推柯韵伯。

青主先生于明季时,以诸生伏阙上书,讼袁临侯冤事,寻得白,当时义声动天下。《马文甬义士传》比之裴瑜、魏邵。国变后,隐居崛(山围)山中,四方仰望丰采。己未鸿词之荐,先生坚卧不赴。有司敦促就道,先生卒守介节,圣祖仁皇帝鉴其诚,降旨:傅山文学素著,念其年迈,从优加衔,以示恩荣。遂授内阁中书,听其回籍。盖其高尚之志,已久为圣一辈子所心重矣。而世之称者,乃盛传其字学与医术,不已细哉!字为六艺之一, 先生固尝究心。若医者,先生所以晦迹而逃名者也。而名即随之,抑可奇矣。且夫医亦何可易言。自后汉张仲景创立方书以来,几千年来,专门名家,罕有穷其奥者。先生以余事及之,遽通乎神。余读《兼济堂文集》并《觚賸》诸书,记先生轶事。其诊疾也微而臧,其用方也奇而法,有非东垣、丹溪诸人所能及者。昔人称张仲景有神思而乏高韵,故以方术名。先生即擅高韵,又饶精思,贤者不可测如是耶。向闻先生有手著女科并产后书二册,未之见也,近得钞本于友人处。乙酉适世兄王奎章来省试,具道李子缉中贤。至丙戌冬,果寄资命剞劂。甚德事也。故乐为序而行之,并述先生生平大节,及圣朝广大之典,不禁为之掩卷而三叹也。

这部传世之作中每一病例分有几个类型,每一类型先有理论,后列方药。在论述中,先叙述一般人对这个病症的理解,然后提出自己的意见,加以辨析,我们一起来管窥先生学术思想及辨证论治特色吧~

柯韵伯(1662-1735),名琴,号似烽,清代浙江慈溪人。初为儒,后放弃科举,矢志攻医,后迁居常熟虞山,闭门著述。著有《伤寒来苏集》八卷,该书包括《伤寒论注》《伤寒论翼》《伤寒附翼》三个部分,为清代伤寒学的著名专著。

道光丁亥夏五月丹崖张凤翔题。

傅青主(1607-1684),名傅山,字青竹,后改字青主,山西阳曲人,是乃明末清初杰出的思想家、书画家、医学家。

《伤寒论注》为仲景原著的注释,撰成于1729年。他认为《伤寒论》一书自王叔和编次以后,仲景原篇已不可复见,虽章次混淆.犹得寻仲景面目,惟经方有执、喻嘉言等各凭己见更定重编之后,与仲景原意巳相背甚远,因而他根据论中有太阳证、桂枝证、柴胡证等辞,采用以方名证,以经类证的方法重加编次,以方证名篇,再附以原文。又某方证为某经所重者,则分列于某经,如桂枝证、麻黄证列于太阳,枙子证、承气证列于阳明。这种编集方法,颇能反映《伤寒论》辨证论治的特点,同时也提示出伤寒杂病同治的主旨。

祁序

著有《傅青主女科》、《傅青主男科》等传世之作,在当时有「医圣」之名。

《伤寒论翼》二卷,以论文形式重点阐发伤寒杂病治无二理的思想。上卷七篇,论六经经界、治法和合併病等;下卷七篇,为六经病解及制方大法等。《伤寒附翼》二卷,论述《伤寒论》六经方剂,除了每经方剂总论外,每一方分别列述其组成意义和使用法则。

执成方而治病,古今之大患也。昔人云:用古方治今病,如拆旧屋盖新房,不经大匠之手,经营如何得宜。诚哉是言!昔张仲景先生作《伤寒论》,立一百一十三方,言后世必有执其方以误人者甚矣,成方之不可执也。然则今之女科一书,何为而刻乎?此书为傅青主征君手著,其居心与仲景同,立方与仲景异。何言之?仲景伤寒论杂症也,有五运六气之殊,有中表传里之异。或太阳、太阴不一其禀,或内伤、外感不一其原,或阳极似阴、阴极似阳不一其状,非精心辨证,因病制方,断不能易危就安,应手即愈。此书则不然,其方专为女科而设,其证则为妇女所同。带下血崩,调经种子,以及胎前产后,人虽有虚实、寒热之分,而方则极平易、精详之至,故用之当时而效,传之后世而无不效。非若伤寒杂病,必待临症详审,化裁通变,始无贻误也。尝慨后世方书汗牛充栋,然或偏攻偏补,专于一家,主热主寒,坚执谬论,炫一己之才华,失古人之精奥。仲景而后,求其贯彻《灵》、《素》,能收十全之效者,不数数觏。读征君此书,谈证不落古人窠臼,制方不失古人准绳。用药纯和,无一峻品;辨证详明,一目了然。病重者,十剂奏功;病浅者,数服立愈。较仲景之《伤寒论》,方虽不同,而济世之功则一也。此书晋省钞本甚伙,然多秘而不传,间有减去药味,错乱分量者,彼此参证,多不相符。兹不揣冒昧,详校而重刊之。窃愿家置一编,遇症翻检,照方煎服,必能立起沉疴,并登寿域。或亦济人利世之一端也夫。

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柯韵伯的著作,强调仲景为百病立法,伤寒杂病治无二理,咸归六经节制;认为《伤寒论》立六经为提纲,是在“病根上讲求”,不是在“病名上分解”;又指出“合是症便用是方”乃仲景法,从而强调了《伤寒论》的辨证论治思想与方法在各科临床上的普遍指导意义。对后世的内伤杂病临床产生了极为深远的影响。为辨证伤寒派提供了坚实的理论基础。

道光十一年新正上元同里后学祁尔诚谨序

《七剑下天山》里的傅青主先生

柯氏所留下的临证经验很少,但从其著作中所提及的以桂枝汤治盗汗自汗、虚症虚痢,以麻黄汤治风哮及风寒湿痹看,其临证思路已在时医之上。私淑柯氏之学的,有晚清孟河医派高手余听鸿,是擅用《伤寒论》方调治杂病的临床家。

在傅青主留下的遗著中,尤以《傅青主女科》最为知名。《傅青主女科》是一部颇有建树的妇科专著,其内容体例及所用方药,与其他妇科书都大不相同。全书分为:带下、血崩、鬼胎、调经、种子、妊娠、小产、难产、正产、产后等。每一病分为几个类型,每一类型先有理论,后列方药。

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在论述中,先叙述一般人对这个病症的理解,然后提出自己的意见,加以辨析。例如对血崩后昏晕的病例,作出如下辨析:「夫人有一时血崩,两目昏暗,昏晕在地,不醒人事者,人莫不为火盛动血也。然此火非实火,乃虚火耳。」

书中的方剂,大多由他自己创制。纵观全书,书中主要抓住了肝、肾、脾的相互关系,对妇科疾病进行调治,处方较为切合临床实用,因而颇受后世医家推崇。我十分认同傅青主的以临床为指导配制古方基础上的方剂,这样出来的方剂既符合药性也符合来求诊者的现实情况。一个好的中医一定要懂中药,而我们现在的中医教学理论东西太多,对中药的辨别和中药的备制实践的又太少了。

傅青主以《傅青主女科》一书闻名于世,但实际上,他的医学造诣是很全面的,并非只精于妇科。故有「医圣」之称。

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傅青主像

傅先生对各类病证辨证治疗独具特色,论证明晰、组方严谨,用药巧妙,常发前人之未发。现简要归纳并分析于下文,从而管窥先生学术思想及辨证论治特色。

带下总湿,就之于脾

带下病是一种湿症,因身体的「带脉」(奇经八脉中环绕腹部的一条经脉)不能约束而得此病。带脉通于任督二脉,而任督二脉的病是从带脉开始的。带脉是可以约束胞胎的,如果带脉无力,则胞胎固摄不足。

对带下病,他细分出了白、青、黄、黑、赤五种带下,实质是分出五个类型。谈到带证的论治,先生指出:「治法宜大补脾胃之气,稍佐以舒肝之品,脾气健则湿气消,自无白带之患矣。」

五种带下病治疗方案:

他详述了脾虚湿重的白带,用完带汤;

肝经湿热的青带,用加减消遥散;

肾火盛而脾虚湿热下注的黄带,用易黄汤;

下焦火热盛的黑带,用利火汤;

肝热脾虚而下溢的赤带,就用清肝止淋汤等。

但其病机,他认为总不外乎脾虚湿盛和肝郁化火,而影响冲任二脉所至,所以,他所指的白、青、黄、黑、赤五种带下,并非专指五脏和五色而言。

我们在临床上最常见的是白、黄、赤三种带下,其余两种带下较为少见,故在临床上最常用的方剂是完带汤、易黄汤和清肝止淋汤,如辨证准确,用之得当,确效如桴鼓。

血崩勿止血,妙在补气

对于血崩一症,它分为气阴两虚、肝气郁结、血瘀、血热等几个主要类型,分别制定了固本止崩汤、平肝开郁止血汤、逐瘀止血汤、青海丸等几个方剂。

先生指出,世人一见血崩,往往用止涩之品,虽能取效一时,但不用补阴之药,作为虚火易于冲击,恐随止随发,以经年累月不能痊愈着有之。其治妙在不去止血而唯补血,又不止补血而更补气。

盖崩而至于黑暗昏晕,则血已尽去,仅存一线之气,以为护持,若不急补其气以生血,却先补血而遗气。则有形之血恐不能遽生,而无形之气必且至尽散,此所以不先补血而先补气也。

固本止崩汤,药有大熟地、白术、黄芪、当归、黑姜、人参。此方以参、芪、术大补其气,以无形固有形;归、地以补阴血,黑姜引血归经,是补中又寓收敛之妙。

调经补为本,气血并重

月经病是妇科的常见病,它以月经的期、量、色、质异常或伴月经周期所出现的症状为特征的一类疾病,有寒实虚热的不同。治以扶正为主,双管齐下,气血并重。

先生调经的基本原则是以补气为主。方药组成是四物加四君,以八珍为主体,因寒热不同,加减化裁,甚是平稳。先生调经虽以气血双补为主,但绝非忽视辨证,相反是极为重视的。

如在论经水后期中说道:

「后期之多少,实为不同,不可执一而论。盖后期而来少,血寒不足;后期而来多,血寒而有余。不得曰后期俱不足也。」

对于经水先期论道:

「先期而来多者,火热而有余业;先期而来少者,火热而水不足也。治之法不必泄火,只专补水,水即足而火自清矣。」

由此可见先生的「重水」思想,其习用重剂熟地、酸敛之芍即源于此。

妊娠倡补气,独树一帜

妊娠期间,由于生理上的特殊性改变,因而容易导致一些与妊娠有关的疾病。其发病机理是因受孕后,阴血聚于冲任以养胎,致阴血偏虚;胞脉系于肾,若先天肾气不足或房事所伤,易至胎元不顾;也有因脾胃虚弱,生化之源不足而影响胎元者。在治疗上多以滋阴血清虚热偏重。

然先生则与妊娠病中,以气虚为本,治以补气为先重用人参,且用大剂颇具特点,可谓独树一帜。先生于妊娠证治的特点;其一重气血,而二者尤重气。「血非气不生,是以补气即所以生血。」

产后虚是根,温化为宗

「产后篇」是青主女科最突出部分,其轮旗帜,均有独到之处,对后世妇科学影响很大。

先生指出,有气不可专耗散;又是不可专消导;热不可用芩、连,寒不可用桂、附;寒则可致血块停滞,热则可致新血崩流。纵有外感,不可妄汗;纵有里实,不宜用下。虽为虚症,不可遽用参术。忌大寒大热,或妄补妄泻,最宜温通。其制「生化汤」一方,加减变化,治疗产后诸证影响甚大。

总之,青主先生在妇科疾病上,抓住了肾、肝、脾的相互关系立论,处方以补气血,滋阴养阳,调理肝脾,着眼冲任为主,辨证准确,立法制方严谨、师古而不泥古,对中医妇科产生了深远的影响,不愧为一代医仙!

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