什么是卫分证,温病初期如何演变成风热表证

【卫分证】

什么是卫分证卫分证是指温热病邪侵犯肺卫,致使卫外功能失调,肺失宣降所表现的证候。卫分证是温热病的初起阶段。本证是以发热、微恶风寒,舌边尖红,脉浮数为辨证要点。

卫分证是指温热病邪侵犯肺卫,致使卫外功能失调,肺失宣降所表现的证候。卫分证是温热病的初起阶段。本证是以发热、微恶风寒,舌边尖红,脉浮数为辨证要点。

《伤寒论》第1条和第6条互相矛盾、《温热论》中“在卫汗之可也”、《温病条辨》中银翘散方证的不统一,给温病初期演变成“风热表证”留下了伏笔。

是温热病的初起阶段。临床表现有发热、微恶风寒、头痛、肢酸或身痛、无汗或少汗、口微渴、苔薄白、脉浮数,或见鼻塞、咳嗽等。以发热、恶风寒为特征。卫有卫外的意思。一身的表层,叫“卫分”。内与肺气相合(“肺主皮毛”),有温养肌肤,调节体温,防御外邪的功能。若邪气侵入体表,使卫气功能失去正常,出现卫分证候,称为“邪犯卫分”。

卫分证是指温热病邪侵犯肺卫,致使卫外功能失调,肺失宣降所表现的证候。卫分证是温热病的初起阶段。本证是以发热、微恶风寒,舌边尖红,脉浮数为辨证要点。

发热,微恶风寒,舌边尖红,脉浮数,常伴头痛,咳嗽,口干微渴,咽喉肿痛等症。

表证的特征是恶寒,恶寒的形成机理是寒邪束缚了卫气,使卫气不能温分肉。温病初期是肺热证,温病的病因是热邪,热邪没有收引、凝滞之性,不可能束缚卫气,不可能导致恶寒,故不是表证。温病初期是怎么演变成“风热表证”的呢?实则源于张仲景、叶天士、吴鞠通三位大师的错误。

发热,微恶风寒,舌边尖红,脉浮数,常伴头痛,咳嗽,口干微渴,咽喉肿痛等症。

《伤寒论》第1、6条互相矛盾

《伤寒论》第1条:太阳之为病,脉浮,头项强痛而恶寒。

《伤寒论》第6条:太阳病,发热而渴,不恶寒者,为温病。

显然,这两条原文是互相矛盾的。根据第1条,凡是太阳病,就是恶寒的;而第6条的温病,既叫太阳病,却又不恶寒。在这两条原文中肯定有一条有问题,现在公认有问题的是第6条。第6条的问题有两种可能,一是温病不是太阳病,一是温病是恶寒的。

历版的《伤寒论》教材和大多数的医家认为温病是太阳病,温病是恶寒的。如果温病是太阳病,是恶寒的,那就是表证。因为太阳病就是表证,表证的特征是恶寒。太阳伤寒和太阳中风的病因是寒邪,所以叫风寒表证;太阳温病的病因是热邪,所以就应该叫风热表证。这样,风热表证就产生了。可见,风热表证的产生是源于医圣张仲景的错误。

虽然有人主张将《伤寒论》第6条温病提纲中的“不恶寒”改成了“恶寒”,但也觉得不是很完美,因为感受了寒邪和感受了热邪都“恶寒”的话,那寒热就没有什么区别了,为了显示寒热的区别,就从恶寒和发热的程度来考虑。伤于寒则恶寒重而发热轻,伤于热则发热重而恶寒轻,于是,就将第6条温病提纲中的“不恶寒”改成了“微恶寒”。这种修改似乎无可挑剔了,因此,根据恶寒和发热的轻重,判断表证的寒热性质,成了金标准,见于所有的中医学教材。

笔者认为,第6条的错误在于不应该将温病称为“太阳病”:

第一,张仲景是一个实事求是的医学家,《伤寒论》所记载的是临床事实,他所见到的伤寒初期就是发热恶寒,温病的初期就是发热不恶寒而渴。所以将原文中温病初期的“不恶寒”解释为“微恶寒”是没有根据的。“微恶寒”在于强调程度轻,我们现在是担心张仲景忽略了程度问题。其实张仲景对“恶寒”的程度已有区分,如第3条伤寒是“必恶寒”,而第2条中风则是“恶风”,“恶风”就是“恶寒”之轻者。还有第234条“阳明病,脉迟,汗出多,微恶寒者,表未解也,可发汗,宜桂枝汤”,明确提到了“微恶寒”。从临床实践来看,恶寒和发热的程度轻重并不能区分寒热的性质,如伤寒发热就很重,《内经》中形容为“体若燔炭”;温病初期的发热一般并不重,如银翘散证、桑菊饮证。

第二,张仲景当时并没有掌握温病的发展变化规律和治疗方法,从《伤寒论》整体分析足以证明。对伤寒的发展变化规律的认识脉络清析,辨证论治体系严谨。而温病则仅在第6条提及,在火逆变证中记载了一些相当于温病生风动血的证候表现,对其发展变化规律没有系统认识,更谈不上有治疗体系。笔者认为,张仲景当时所见到的温病初起的表现就是第6条所记载的,因为温病也是外感病,也是在开始阶段,所以张仲景认为应该属于太阳病。但是,太阳病应该是恶寒的,而温病的病人又没有恶寒,不恶寒和第1条是不符合的,所以温病的提纲是否应该冠以“太阳病”,将其放在什么地方,张仲景犹豫不决,后来实在不知道怎么处理好,就冠以“太阳病”,放在了第6条的位置。为什么笔者认为张仲景犹豫不决,是因为如果他能肯定温病是太阳病,是表证的话,应该放在第4条的位置,不会放在第6条的位置。其实放在第6条的位置问题也不没有得到解决,和第1条还是自相矛盾的。笔者认为将其放在阳明病篇就对了。因为在《伤寒论》中,区别太阳病和阳明病的根据就是发热的同时有没有恶寒,恶寒的是太阳病,不恶寒,甚至反恶热的就是阳明病。

《温热论》中“在卫汗之可也”不能自圆其说

《温热论》第8条:大凡看法,卫之后方言气,营之后方言血。在卫汗之可也,到气才可清气,入营犹可透热转气,如犀角、玄参、羚羊角等物,入血就恐耗血动血,直须凉血散血,如生地、丹皮、阿胶、赤芍等物。

如果汗法等同于解表的话,叶天士说“在卫汗之可也”的卫应该是表证。同样的道理,因为温病的病因是热邪,所以温病的表证也就是风热表证。这是风热表证得以成立的又一有力根据。

但是叶天士没有提出卫分证的具体临床表现,而且叶天士还有与此并不完全一致的论述。

如《温热论》中有“肺主气属卫,心主血属营”,意思是气和卫都是热邪犯肺,血和营都是热邪入心。因为“温邪上受,首先犯肺,逆传心包”。也就是说气和卫的证候性质是相同的,血和营的证候性质是相同的。

又说“盖伤寒之邪留恋在表,然后化热入里;温邪则热变最速,未传心包,邪尚在肺。肺主气,其合皮毛,故云在表。在表初用辛凉轻剂,挟风则加入薄荷、牛蒡之属;挟湿加芦根、滑石之流。或透风于热外,或渗湿于热下,不与热相搏,势必孤矣。”所谓卫分证和表证,其实是肺热证。因为肺有主气、外合皮毛的功能,所以也可以称为表证。表证,即卫分证的治法是初用辛凉轻剂,即桑菊饮,从组方来看,桑菊饮实为清热宣肺之剂。

叶天士紧接着说“前言辛凉透风,甘淡驱湿,若病仍不解,是渐欲入营也。营分受热,则血液受劫,心神不安,夜甚无寐,或斑点隐隐,即撤去气药。”明确指出了前面说的“在表初用辛凉轻剂”是“气药”,而不是解表药。这一点从后面还可找到证据。在辨舌时叶天士又说“再论其热传营,舌色必绛。绛,深红色也。初传,绛色中兼黄白色,此气分之邪未尽也,泄卫透营,两和可也。”既然“气分”之邪未尽,治法怎么说成是“泄卫”呢?可见在这里叶天士说的“卫”和“气”是一个概念,而这个概念的实质是我们现在所说的“气分证”的概念。

也就是说叶天士关于卫分证的概念是矛盾的,在大多数的时候认为卫和气相同,是肺热证;只是“在卫汗之可也”可以认为卫是表证,但是如果根据他自己所说的“温邪上受,首先犯肺”来看,温病初期是肺热证,肺热证的治法是发汗吗?好像难以自圆其说了。再则,叶天士没有提出具体的临床表现,没有充分的根据确定卫分证是表证。我们现在仅仅根据叶天士的“在卫汗之可也”把“卫分证”和“气分证”分开来,把“卫分证”定义为“表证”并不完全符合叶天士的本意,而且与临床事实不符。

确定卫分证性质的根据是临床表现。叶天士没有具体提出卫分证的临床表现,不过我们根据叶天士的论述可以分析卫分证基本的表现。《温热论》开篇明义:“温邪上受,首先犯肺”,显然,温病初期即卫分证的性质是热邪犯肺,即肺热证,肺热证的表现可以有:发热、口渴、咽痛、咳嗽、舌边尖红,苔薄白而干或薄黄,脉浮数。不应该有恶寒。因为恶寒的形成机理是寒邪束缚了卫气,卫气不能温分肉。热邪没有收引、凝滞之性,不可能束缚卫气,所以不可能出现恶寒。没有恶寒,当然就不是表证。

《温病条辨》中的银翘散方证不符

《温病条辨·上焦篇》

第2条:“凡病温者,始于上焦,在手太阴。”

第3条:“太阴之为病,脉不缓不紧而动数,或两寸独大,尺肤热,头痛,恶风寒,身热自汗,口渴,或不渴,而咳,午后热甚者,名曰温病。”

第4条:“太阴风温、温热、瘟疫、冬温,初起恶风寒者,桂枝汤主之;但热不恶寒而渴者,辛凉平剂银翘散主之。”

吴鞠通在自注中是这样解释第4条前半条的:“虽曰温病,既恶风寒,明是温自内发,风寒从外搏,成内热外寒之证”,故用桂枝汤(桂枝用量是芍药的两倍)以先解在表之风寒。

第5条:“太阴温病,恶风寒,服桂枝汤已,恶寒解,余病不解者,银翘散主之。”

此条自注说“恶寒已解,是全无风寒,止余温病。”

辛凉平剂银翘散方

连翘一两 银花一两 苦桔梗六钱 薄荷六钱 竹叶四钱 生甘草五钱 芥穗四钱 淡豆豉五钱 牛蒡子六钱 芦根

上杵为散,每服六钱,鲜苇根汤煎,香气大出,即取服,勿过煎,肺药取轻清,过煎则味厚而入中焦矣。

以上是吴鞠通在《温病条辨》中与银翘散相关的论述。有如下问题需要质疑。

第一,温病初期的病位在肺,这和叶天士的“温邪上受,首先犯肺”是一致的。

第二,温病初期的临床表现有:脉不缓不紧而动数,或两寸独大,尺肤热,头痛,恶风寒,身热自汗,口渴,或不渴,而咳,午后热甚。其中值得关注的是“恶风寒”。在这里,吴鞠通认为“恶风寒”是温病的固有表现,其自注云:“温病之恶寒,肺合皮毛而亦主表,故亦恶风寒也。”

第三,温病初期的治疗,有恶风寒的用桂枝汤;没有恶风寒的用银翘散。根据吴鞠通的自注“虽曰温病,既恶风寒,明是温自内发,风寒从外搏,成内热外寒之证,故仍旧用桂枝(桂枝用量是芍药的两倍)辛温解肌法,俾得微汗,而寒热之邪皆解矣。温热之邪,春夏之气也,不恶风寒,则不兼寒风可知,此非辛凉秋金之气,不足以解之。桂枝辛温,以之治温,是以火济火也,故改从《内经》“风淫于内,治以辛凉,佐以苦甘”法。在这里,吴鞠通认为,恶风寒是兼有外寒,也就是兼有表证,所以要先解表,用桂枝汤;不恶风寒的,是不兼外寒,所以不能用桂枝汤解表,要用辛凉平剂银翘散。用银翘散的目的是什么呢?他在银翘散的自注中认为是“纯然清肃上焦”,显然不是解表,而是清肺热。因为“温邪上受,首先犯肺”,“凡病温者,始于上焦,在手太阴”。

第四,通过以上分析可以看出,吴鞠通对温病初期出现的“恶寒”的理解是前后矛盾的,对第三条的自注认为,温病本身也会出现“恶寒”,而对第四条的自注则认为,“恶寒”兼有外寒。但是,在他的潜意识里最终还是将“恶寒”作温病初期的固有表现,所以自己一边说银翘散的主证是“但热,不恶寒而渴”,一边在方中加上了明显是辛温解表的药物荆芥穗、淡豆豉。正是他的这种自相矛盾,使温病初期是风热表证,银翘散是辛凉解表剂的错误理论得以广泛流行。

第五,从吴鞠通的本意来说,用银翘散的目的是为了清肺热,这是肯定的。从用银花、连翘作为方名,作为主药,在方中的用量最大,这都强调了银翘散的清热作用,因为银花、连翘是清热解毒的名药。方中其他药物,除了荆芥穗、淡豆豉以外,也都是清热药。也是因为如此,所以笔者认为,银翘散用于温病初期不恶寒时,要去掉方中的荆芥穗、淡豆豉。

综上所述,温病初期是肺热证,不是表证。温病初期之所以演变成“风热表证”,是因为医圣张仲景、温病大师叶天士、吴鞠通的错误。

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