中医气陷理论,成肇仁用升阳益胃汤体会

《删补名医方论》目录

www.99399.com,李东垣“阴火”理论探析李东垣以 《黄帝内经》理论为基础, 总结前人的 经验, 又根据他本人多年的临床医疗实践体验, 以 脾胃立论, 创脾胃学说, 为内伤发热证治提供了截然 不同的新途径, 其首创的 “甘温除热法” , 至今在临 床上仍发挥着显著的作用。 但他的脾胃学说中提到了 “阴火” 这个非常重要却又很模糊的概念。 所以, 明 确阴火为何物, 其产生机制究竟如何, 对学习脾胃学 说有着重要意义。关于阴火本质的认识有学者 [1] 通过对李东垣 《脾胃论》 《内外伤辨惑 论》 《兰室秘藏》 及 《医学发明》4部著作的总结, 发 现共有43处出现 “阴火” 一词, 然而所指并不相同, 包 括心火、 肾火、 脾火、 肺火、 相火、 五志之火等, 因而 导致后世众说纷纭。 但是, 阴火既然包括上述诸火, 说明诸火只是阴火的一种表现形式, 而张关生 [2] 也指 出, 阴火是以脾虚症状为主, 火热症状为次的综合症 候群。 所以, 若单以一脏具体之火来定义阴火, 显然 是不够全面的。那么, 阴火是个什么概念呢? 《脾胃论·脾胃胜 衰论》中云: “夫脾胃不足, 皆为血病。 是阳气不足, 阴气有余, 故九窍不通。 诸阳气根于阴血中, 阴血受 火邪则阴盛, 阴盛则上乘阳分, 而阳道不行, 无生发升腾之气也。 夫阳气走空窍者也, 阴气附形质者也。 如阴气附于上, 阳气升于天, 则各安其分也” 。 又云: “泻阴火, 以诸风药, 升发阳气, 以滋肝胆之用, 是令 阳气生, 上出于阴分, 末用辛甘温药接其升药, 使火 发散于阳分, 而令走九窍也” 。由此观之, 若脾胃虚弱, 阳气不能居于阳分, 而 入于阴分, 则成阴火, 且容笔者试论之。 上述原文提 到, 阴盛则上乘阳分, 导致阳道不行, 那么, 阳分之中 本来存在什么呢? 原文中还提到, 泻阴火的方法, 是 以诸风药, 升发阳气, 上出阴分, 再以辛甘温药接其 风药, 散火于阳分, 所以, 阳分之中存在的即是来自 阴分的 “火” 。 结合 “夫阳气走空窍者也” , “使火发 散于阳分, 而令走九窍也” , 可以推断阳分之中存在 的 “火” , 就是阳气。 而此处李东垣以 “火” 来代指阳 气, 难道不是说明阴分中阳气已经化为火邪了吗? 既 然泻阴火需要让已化火的阳气上出阴分, 则说明停留 在阴分的阳气, 便是阴火的来源。在阳分则为阳气, 留在阴分, 则化火为邪。 阳气 与阴火, 因为所处的位置不同, 导致其性质也不同, 但本质上都是阳气, 故在特定的情况下, 阳气与阴火 可以互相转化。 而阳气的总量是一定的, 一方的阳气 多, 另一方的阳气就少, 即阳气多则阴火少, 阴火多 则阳气少, 此即李东垣所谓 “火与元气不两立, 一胜 则一负” 。 那么, 阳分阴分指的又是什么? 笔者认为, 阴分阳分, 指的是一种状态。 阳气如能正常运行分 布, 则可行使正常功能, 即在于阳分; 相反, 运行分 布失常, 则在阴分。 而阳气之所以会留于阴分而成阴 火, 乃脾胃内伤, 机体无生发升腾之气所致。图1 阳气、 元气及阴火关系图阴火的产生机制余伟等 [3] 总结前人观点, 指出阴火病机以 “相火 离位说” 最为合理, 然而, 笔者看来, 此说仍存在不 合理性, 若因脾虚而致肝肾阴精耗伤, 相火上僭, 又 为何以补土为主, 而补肝肾却甚是少见。 依笔者之 见, 阴火的产生, 始于脾胃内伤, 使得机体无生发升 腾之气。 故, 阴火的产生机制是气机失常。1. 脾弱不升 脾主升清, 若脾气虚弱, 则清阳不 升。 《黄帝内经·调经论篇》云: “有所劳倦, 形气衰 少, 谷气不盛, 上焦不行, 下脘不通。 胃气热, 热气熏 胸中, 故内热” 。 阳气本当遍行周身, 发挥其温养四肢 百骸的功能, 此即在阳分, 今清阳不升, 不得输布于 五脏, 停滞中焦, 此为阴分, 便成阴火化源。2. 脾肺气虚, 阳气不敛 《脾胃论·肺之脾胃虚 论》 言: “为脾胃虚, 则肺最受病” 。 《脾胃论·脾胃虚 弱随时为病随病制方》 曰: “夫脾胃虚弱, 必上焦之气 不足……皆天气之热助本病也, 乃庚大肠、 辛肺金为 热所乘而作。 当先助元气, 理治庚辛之不足” 。 又 《脾 胃论·长夏湿热胃困尤甚用清暑益气汤论》云: “脾 始虚, 肺气先绝” 。 由此观之, 脾胃既虚, 肺脏之气最 易受伤。 孙洁等 [4] 亦通过对李东垣治疗阴火病用药 规律的整理分析, 发现药物的归经以脾肺二经为最, 指出泻阴火当重视脾肺二脏。 故阴火的形成, 除了脾 胃, 亦与肺相关。《脾胃论·脾胃虚弱随时为病随病制方》云: “五月常服五味子, 是泻内火, 补庚大肠, 益五脏之 元气。 壬膀胱之寒已绝于巳, 癸肾水已绝于午, 今更 逢湿旺, 助热为邪, 西方、 北方之寒清绝矣。 圣人立 法, 夏月宜补者, 补天元之真气, 非补热火也” , 又 曰: “五味子之酸以泻火, 补庚大肠与肺金也” 。 何 故以五味子之酸收反能泻火? 且投以五味子反能益 五脏之元气? 四月建巳, 五月建午, 四月五月正当夏 季, 为心火所主, 火克金, 故人体气机以向外发散为 主, 向内收敛之力相对较弱, 此时人体阳气则易于亢 盛而涣散外泄。 故用五味子, 补庚大肠与肺金, 乃补 其收敛之力, 收敛涣散外泄的阳气, 此即泻内火, 阳 气复归于阳分, 则又能正常运行, 使五脏复得温养, 即所谓益五脏之元气。 所以, 如果脾胃虚弱, 进而导 致肺虚不能降敛, 阳气失去收敛, 则散入阴分, 成为 阴火。阴火论治脾胃虚弱, 元气不足, 阴火随生。 因此, 李东垣 对于阴火的治疗, 则从补脾胃和泻阴火两方面入手。1. 补脾胃 脾胃不足, 百病由生。 补脾胃一法, 乃是着眼于阴火产生的根本原因, 故当予以特别的 重视。 补脾胃, 脾胃之气健旺, 则水谷运化, 清阳上 升, 五脏得以温养; 又能培土生金, 使肺气充足, 阳 气收敛, 则阴火消散。 此外, 补脾气, 不单只求补脾。 从补中益气汤补益脾气的用药来看, 黄芪、 人参、 橘皮和白术4味药补脾健脾自不必说, 而补脾之外, 黄 芪兼能升阳; 白术, 依《脾胃论》 所言, 用以除胃中热 也; 橘皮, 用以导气, 又能益元气。 初看似有不妥, 但 李东垣之师张元素在《医学启源》 里论及白术, “气 味俱薄, 浮而升阳也” , 所以, 除胃中热, 是将中焦郁 滞的阳气散发出去; 橘皮, “气薄味厚, 浮而升” , 导 气即升阳也。 所以, 李东垣补脾胃药的选用, 不仅补 脾气, 还补脾气上升的动力。 这跟方中用风药升阳有 一定区别。 黄芪、 白术、 橘皮3味中药直接作用于脾, 由内而发升浮清阳, 风药在中焦之外, 顺势升提。 内 外相合, 则脾气上升的动力尤足。2. 泻阴火 上文述及, 阳气入于阴分, 便是阴 火。 故泻阴火, 乃是指将阴分之阳重新导回阳分。 上 文亦提到, 清阳不升和阳气不敛是阴火产生的机制, 可知泻阴火之方法, 一则升清阳, 借助柴胡、 防风、 升麻、 羌活等风药的辛散升发之性, 使停留中焦的阴 火上出阴分, 发散到阳分, 如此清阳上升, 阴火随灭; 二则敛阳气, 借五味子一类酸收之药, 收敛涣散至 阴分的阴火, 使其归于阳分, 复为阳气。 但是, 孙洁 等 [4] 研究发现, 李东垣用药的四气五味中, 辛味药的 使用频率为28.18%, 酸味药仅为2.62%。 为什么同样 可以泻阴火, 而李东垣更偏向于升清阳? 因为阴火始 于脾虚, 脾不升清, 才导致肺弱不敛, 所以, 升清阳治 本, 而敛阳气治标。 再者, 一升一降, 性质相反, 若升 重于降, 脾气生清, 犹可上归于肺, 肺得滋养, 降敛 自行; 若降重于升, 虽可一时收敛涣散的阳气, 然而 中焦脾土清阳更受郁遏, 而肺终不得养, 不能自行降 敛之职, 非为长久之计。 综上, 泻阴火, 当以升清阳为 主, 敛阳气为辅。3. 寒凉清热非阴火治法 然而, 李东垣立方, 黄 连、 黄芩、 石膏等寒凉清热之药亦不少见, 那么, 清 热泻火是否亦为泻阴火之一法呢? 显然并不是。 根据 阴火产生的机制, 脾胃本已虚损, 《素问·至真要大 论》指出: “劳者温之” “损者温之” , 岂有反与清热 苦寒之理。 若寒药下咽, 则脾胃更伤, 阴火更盛。 但 是, 补脾胃泻阴火升阳汤之中确实有黄芩、 黄连及石 膏3味寒药, 又是为何? 关于该方的论述, 《脾胃胜 衰论》如此说道: “假如时在长夏, 于长夏之令中立 方, 谓正当主气衰而客气旺之时也。 后之处方者, 当 从此法加时令药, 名曰补脾胃泻阴火升阳汤” 。 所以, 这个方子是在长夏之令这个基础上形成的。 长夏之 令, 湿热交迫, 易困脾土。 关于石膏的注解亦云: “长 夏微用, 过时去之, 从权” 。 故石膏即所谓时令药, 针 对的是外感火热。 但黄芩、 黄连非时令药, 过时亦可 用, 何解? 《君臣佐使法》提到假令治 “热者, 黄芩、 黄连” , “如脾胃中热, 加炒黄连、 甘草” 。 《饮食劳倦 始为热中论》提到补中益气汤的加减时也指出: “如 恶热喜寒而腹痛者, 于已加白芍药二味中, 更加生黄 芩。 如夏月腹痛而不恶热者亦然, 治时热也” 。 恶热 喜寒, 里有实热也; 在夏月, 则治时热。 故李东垣用 黄芩、 黄连乃是治实热, 而非阴火。 补脾胃泻阴火升 阳汤中用此二味, 一方面说明阴火之证随病情发展可 出现实热证候, 如阳气不升, 郁而化火。 另一方面又 示人以法, 即阴火证中如夹杂实热证, 亦当除热, 不 应拘于脾胃虚弱。综上, 笔者以为临床上 “阴火” 证治, 只要把握 脾肺二脏虚损导致气机失常, 阳气不安其分这一关 键病机, 虚则补之, 不升则升, 不敛则敛, 则可获满 意之效。作者:陈梓越 李奕 诗蓝海

浅论气陷理论及临床意义气是天地万物的本源,也是生命的基本条件, 气的运动形式有升降出入,是维持生命活动的关 键。气的运动失常主要有气滞、气逆、气陷、气 闭、气脱等,其中气陷是指气的上升不及或下陷太 过,以脾胃气陷最为常见。通过查阅古今文献、总 结历代医家经验,并结合临床实践,发现气陷的形 式多种多样,临床中不仅有脾胃气陷,还有宗气下 陷、肝气下陷、肾气下陷。本文对不同气陷形式的 病机、临床表现、临床意义浅述如下。1 脾胃气陷脾胃中气下陷是指脾胃气虚下陷不升 。《素问· 阴阳应象大论》云 : “清气在下,则生飧泄” ,便 是脾虚气陷证最早的描述。明代张景岳在 《景岳 全书·淋浊门》中云 : “膏淋……有淋久不止,及 痛涩皆去,而膏液不已,淋如白浊者,此惟中气下 陷,及命门不固之证也” ,正式提出了 “中气下 陷”的名称,且指出了其在膏淋发病中的重要作 用。脾胃乃人体气机升降之枢。金元时期李东垣特 别重视脾胃的升降作用,认为脾的升清功能更为重 要,曰 “阴精所奉,谓脾胃既和,谷气上升,春 夏令行,故其人寿; 阳精所降,谓脾胃不和,谷气 下流,收藏令行,故其人夭” ,强调脾虚气陷对疾 病发生发展起重要作用。清代叶天士在 《临证指 南医案·脾胃》中也特别强调脾气下陷在发病中 的重要意义,曰 “总之脾胃之病,虚实寒热,宜 燥宜润,固当详辨。其于升降二字,尤为紧要” 。 《血证论·阴阳水火气血论》亦曰 : “血生于心火, 而下藏于肝; 气生于肾水,而上主于肺,其间运上 下者,脾也” 。中气下陷多与饮食不节,寒温不适,喜、怒、 惊、恐等情志相关,进而致脾胃亏虚、元气不足。 其核心病机为阳气虚不能上升,而脾胃之气下流, 并于肝肾。当脾胃之气下流,谷气不得升浮,无阳 以护营卫,则临床可见不耐风寒,乃生寒热。或当 脾胃之气下流,阴火上冲时,可见气高而喘,身热 而烦,脉洪大而头痛,或渴不止等临床表现。视 力、听力、体重异常及关节痛、小便闭等症状,此 皆可因脾胃之气不足、气陷于下所致。据 “大抵 脾胃虚弱,阳气不能生长” ,故治疗 “当升,当 浮,使生长之气旺” 。其治法宜在健脾益气的基础 上重视伸展阳气、泻阴中之火,常用升阳味薄之风 药,如羌活、独活、柴胡、升麻、防风等。常用方 剂如补中益气汤、升阳除湿汤、补脾胃泻阴火升阳 汤、升阳益胃汤等。益气健脾助其升清的思路在很多慢性病的诊治 中非常重要。后世医家在内脏下垂如胃下垂、子宫 脱垂、直肠黏膜脱垂、痔疮 [1 ] 等,以及衍生在溃 疡性 结 肠 炎 [2 ] 、再 生 障 碍 性 贫 血 [3 ] 、慢 性 肾 病 [4 -5 ] 等治疗中,应用气陷理论,予补脾胃升提 法,均获得较好的临床效果 。 《痔临床诊治指南》 [1 ] 中特别强调了中医脾虚气陷证 , 《溃 疡性结肠炎中西医诊治方案 》 [2 ] 中也强调 了脾虚久泄要治以升阳举陷,可见脾虚气陷证及升 阳举陷在临床中的意义巨大。2 胸中大气下陷大气下陷首见于张锡纯 《医学衷中参西录》 , 曰 “大气者,充满胸中,以司肺呼吸之气也” 。大 气即 《黄帝内经》所言宗气,胸中之大气也。张 锡纯更完善了大气虚陷的理论,认为其病因多为力 小任重或枵腹力作,或病后气力未复而勤于动作, 或因泄泻日久,或服破气药太过,或气分虚极自下 陷,认为其病机乃大气虚极不能固守其宅于胸中而 下陷于下。胸中大气下陷临床表现多见呼吸不相接续、气 短、呼气困难、胸中满闷,易与气郁不舒相混淆, 甚者呼吸将停; 时作寒热、咽干、怔忡、不寐、汗 出、神昏、健忘等也是大气下陷的可见之症。脉象 或沉迟微弱,甚者沉取难及,或结代。症状可变化 百出,但都因于大气下陷。治疗应予益气升提之 法,张锡纯示方升陷汤: 生黄芪六钱、知母三钱、 柴胡一钱五分、桔梗一钱五分、升麻一钱。方中黄 芪,因其性温而升,又善补气; 知母凉润以济黄芪 之温热。柴胡为少阳之药,能引大气之陷自左上 升; 升麻为阳明之药,能引大气之陷自右上升; 桔 梗为药中之舟楫,能载诸药之力上达胸中,故用之 为向导。其气虚甚者,加人参、山萸肉以培气之 本,防气之涣; 气陷甚,增加升麻的用量。 现代医家治疗心肺疾病多从大气下陷立论,并 以升陷汤为基础方加减治疗,如病毒性心肌炎、慢 性心力衰竭、窦性心动过缓、慢性阻塞性肺疾病、 间质性肺炎、胸腔积液、肺结节病、胸部肿瘤手术 后 [6 -10 ] 等,都取得了很好的临床疗效。在其他慢 性、难治性疾病中,也有很多疾病如变应性鼻炎、 尿潴留、阴挺、进行性肌营养不良 [ 11 -14 ] 辨证符合大 气下陷者,给予益气升陷治疗,亦取得了良好疗效。3 肾气虚陷肾气虚陷是指肾气虚致气陷精微不固,是临床 常见证候 。《素问·六节藏象论》云 : “肾者主蛰, 封藏之本,精之处也。 ”肾主闭藏,肾藏精气,并不 断充盈精气,防止精气从体内丢失。肾气与肾精同 为一物,肾精散,则化为肾气; 肾气聚,则变为肾 精 。《素问·阴阳应象大论》 曰 : “在脏为肾,…… 在志为恐” ,恐与肾密切相关 。 《素问·举痛论》 曰 : “恐则气下” ,现代有研究通过地震实验发现 二便的次数和重量的增加可反映恐惧情绪的精气向 下的空间趋向性 [15 ] 。《素问·举痛论》曰 : “恐则 精却,却则上焦闭,闭则气还,还则下焦胀,故气 不行矣 。 ”《素问玄机原病式·六气为病》曰 : “或 平人极恐而战栗者,由恐为肾志,其志过度,则劳 伤本脏,故恐则伤肾,肾水衰则心火自甚,而为战 栗也。 ”指明了因卒恐而伤肾,以致肾精不得上 奉,当上者不上,势必造成当下者不降,而出现心 肾不交和肾气不固的病理现象 。《医灯续焰·腰痛 脉证》曰 : “恐惧失志则伤肾,……此言情志不得 其所,三阴脏气自伤也,亦各从其类也 。 ” 《灵 枢·本神》曰 : “恐惧而不解则伤精,精伤则骨酸 痿厥,精时自下” ,此即是对肾气下陷的描述。故 恐惧则肾气下陷,肾精失于固守而外泄 。《灵枢· 经脉》曰 : “肾,足少阴之脉,……气不足则善 恐 ” ,《证治准绳·杂病 》“血不足则志歉,志歉则 恐” ,均强调了除感受巨大的恐惧外,内因也很重 要,故推断肾虚日久及房劳过度亦可致肾气虚陷。 《素问·调经论》认为 , “血有余则怒,不足则 恐 ” ; 《素问·四时刺逆从论》也有 “血气内却, 令人善恐” ,即气血不足,善恐,易肾气下陷。所 谓精之藏泄,制于肾,肾为封藏之本。临床中患者 或由禀赋素弱,肾气不足或恐惧伤肾,或手淫成 性,耗伤肾精,致肾气不足,肾气下陷,封藏失职 而早泄。《类经·四时阴阳外内之应》曰 : “恐则精却, 故伤肾,凡猝然恐者多遗尿,甚则阳痿,是其征 也 。 ”“肾主藏精 ” ,“肾司二便” ,肾气虚陷,则精 微不固,下陷而出,可见遗尿、脱肛、久泄等症, 男子亦可见滑精、早泄,女子可见崩漏、滑胎、带 下清稀淋漓等 。《素问·举痛论》曰 : “恐则精却, 却则上焦闭,闭则气还,还则下焦胀,故气不行 矣 。 ”《灵枢·本神》曰 : “恐惧而不解则伤精,精 伤则骨酸痿厥,精时自下。 ”正是对肾气下陷的描 述,而腰膝酸软是肾气下陷区别于中气下陷的要 点。治疗不仅要补肾固摄,更要注意气机的变化, 宜运用升提之品。于参芪地黄汤中加入升麻、柴 胡,临床可收到很好的疗效。何梦瑶治疗遗精曾提 出 ,“以涩治脱,未止,不如泻心; 泻心不止,不 如升阳” ,以及 “升阳最妙,肾气独沉者宜升,脾 湿下溜者宜升,肝郁者宜升,不止一途也” 。肾阳 不举,精气下陷者,当固肾佐以升提,正是肾虚气 陷之治法。临床中治疗腰膝酸软、遗尿、脱肛、久泄、滑 精、早泄、崩漏、滑胎、带下清稀淋漓等,通过补 肾疗效不显著者,宜考虑是否存在肾气下陷,应补 肾同时增加益气升提法。高松占 [16 ] 用参芪地黄汤 加升麻、柴胡治疗肾气不固型早泄,设固肾涩精法 代表方金锁固精丸为对照,在改善临床症状、射精潜伏期时间及配偶满意度等相关指标上均较对照组 为优。崔艳霞 [17 ] 曾报道用补肾升提法治疗老年性 前列腺增生 32 例,认为肾气虚而下陷、气化无力, 犹如水库闸门升提无力,无论症见尿点滴而出还是 尿有余沥,病机均同。肾司二便、司开阖,亦是此 理。小便闭与开都为气虚之故,给予菟丝子、芡 实、益智仁、肉桂等补肾温阳治疗的同时,加用黄 芪益气,柴胡、升麻升提气机,疗效显著。马春 霞 [18 ] 用补肾升提法治疗儿童神经性尿频疗效确切, 其药用升麻、炙黄芪、金樱子、芡实、覆盆子、桑 螵蛸、炙甘草,对照组用谷维素和山莨菪碱,两组 比较补肾升提法疗效更佳。刘宇新 [19 ] 自拟补气固 冲汤治疗更年期崩漏出血期,其用补肾固涩止血药 的同时,加用升麻一味以升举阳气,临床疗效显 著。肾主骨、通脑、开窍于耳,故肾虚常见脑病, 如健忘、失眠、痴呆等亦常见耳鸣、耳聋 。 《饲鹤 亭集方》耳聋左慈丸正是治疗肾水不足,虚火上 升,头眩目晕,耳聋耳鸣。其方以六味地黄丸为基 础加柴胡、磁石、竹叶,其中柴胡剂量虽是全方最 小,为一两一钱,但柴胡在此方中不仅有疏肝、平 肝之功,亦有升提阳气之功,不可忽略。4 肝气虚陷肝气虚之名首见于 《黄帝内经》 。肝主疏泄, 肝气虚,疏泄不及,则气陷不升。周学海 《读医 随笔》曰 : “肝以疏泄为性,既不得疏于上,而陷 于下,遂不得不泄于下” ,指出肝疏泄不及,肝气 之道路闭塞,肝气非但不升,反下陷而致病。天人 相应,肝应春生之气,故脏腑的气化、气机的升降 出入,必赖肝气的升发鼓舞。如 《素问·经脉别 论》所言 : “食气入胃,散精于肝 ” ,《素问·宝命 全形论》曰 : “土得木而达” ,以及朱丹溪 《格致 余论·阳有余阴不足论》曰 : “主闭藏者肾也,司 疏泄者肝也” ,都强调了肝主疏泄的功能。而肝主 疏泄,实为气之升降根本。周学海云 : “肝者,贯 阴阳,统血气,居真元之间,握升降之枢者也。世 谓脾胃为升降之本,非也。脾者,升降之所经; 肝 者,发始之根也。 ”刘渡舟教授讲解柴胡升发作用 时指出 : “所谓升发作用,并非柴胡本身具有上升 的作用,而通过其疏肝的功能,使气机上行,从而 产生升发作用。 ”肝气虚,疏泄不及,则不能助脾 升清,故气陷不升。故更应强调肝主升发。诚如林 佩琴 《类证治裁·肝气肝火肝风论治》所谓 : “凡 上升之气,自肝而出。 ”叶祥全认为,人之元气、 宗气、营气、卫气,四气皆赖肝之升发而发挥作 用 [20 ] 。故禀赋阳气不足,或年高体衰,致肝阳肝 气自衰; 或情志不遂,肝气郁结,或操劳久虑,或 久病耗气,暗耗肝之阴血,损伤肝之阳气,而成肝 气虚之证。进而肝疏泄不及,或失于升发,致气机 下陷,变生疾病。以 “犹如木无生性,则枝叶垂 萎”比喻,甚为恰当。总之,肝气下陷因虚所致,故其临床表现有气 虚症状,如神疲乏力、气短懒言、舌体胖大或有齿 印、脉虚无力等; 精神情绪异常的症状,如抑郁不 快、烦躁不安、思维迟钝、多梦善恐、精神恍惚 等; 肝经所过部位异常症状,如胸胁满闷、喜太 息、少腹坠胀等,女子出现月经不调、痛经、闭经 等症,男子疝气等症; 五行木系所属异常症状,如 视物昏花、爪甲不舒、筋骨酸软等; 升发不及的症 状,如巅顶空痛而晕、目无所见、耳无所闻等。治 疗当以补肝益气,升发陷下为法。在补肝气的基础 上加用升提之品,此时宜重用黄芪,并少佐理气之 品。因黄芪性温而升,与肝同气相求,用以补肝气 升提肝气最佳。对于气陷的认识,不应局限于肺、脾、肾,肝 亦有气陷。肝属木应春,性喜调达,肝虚则失于调 达,不能升散,气陷于内。临床中诸多病症都可见 到,当仔细识别。如目系疾病,如 《辨证录》中 记载一例肝虚气陷视物为二的患者。认为目系下通 肝,上实属脑,脑气不足则肝气大虚,肝虚不能应 脑,于是各分其气以应物,因而见一为二。治疗方 用助肝益脑汤: 白芍二两,当归一两,人参、川 芎、天冬三钱,郁李仁、花粉二钱,柴胡、细辛五 分,甘菊、生地黄五钱,薄荷八分,甘草一钱白芷 三分。二剂愈。全方补肝,非益脑之品,然肝气得 补,肝足应脑,则脑气益足。因为补肾添精益脑法 不可骤补肝,治肝正所以益脑,且脑气不足,邪气 客,故直接补肝佐祛邪法为当。袁兴石 [21 ] 认为, 肝气下陷,可出现清阳不升、宗气虚陷、因虚致 郁、浊气聚胆、筋弛脏垂、阳痿不举、月经前期等 7 种不同的病症,而黄芪配党参能补肝脏升发之 气,其中黄芪性升,与肝气弱而不升最宜。柴胡入 肝主升; 木贼草益肝胆,治气陷脏脱,桔梗载气上 浮,三者助黄芪、党参升发。曾锋等 [22 ] 基于 “左 右者,阴阳之道路也” “阴升于左,阳降于右” “肝主生发”的理论,提出中风偏瘫的病机为 “左 之阴精不升,致左半身不遂” ; “右之精气不降, 乃至右半身不遂” 。心肝主升而脉气居左,故人体 左侧之精血依赖心肝而升。心主血脉,肝主藏血, 精血止于心肝而不升,心肝之火独亢故病左半身不遂,提出对于中风的治法分左右升降,左半身不 遂,治宜通升,以养阴血、升精通脉为法。右半身 不遂,治宜通降,以补气养精、降气通脉为法。张 文婷 [23 ] 从肝入手治疗失眠患者,予补肝气助肝阳 升之法,获显效。综上所述,气陷的病机非常复杂,有脾胃气 陷、大气下陷、肾气下陷、肝气下陷之分,但无论 何种表现形式,其病机都是气机下陷,治疗均应补 气升提,常用黄芪、党参等益气,升麻、柴胡、防 风等升提。气陷并不少见,要熟悉气的运动、气的 变化,要能识别气陷,如张锡纯所云 : “临证者甚 勿自矜明察,而不屑琐琐细问也” 。故临床治病, 要仔细询问,认真分析,立求辨证准确,方药恰 当,往往可效如桴鼓。同时临床中也应慎用苦寒峻 下之品,以避免造成医源性气陷证。来源:中医杂志 作者:傅强 赵进喜 王慧如 黄为钧

李念莪在《医宗必读》中首言“先天之本在肾”“后天之本在脾”,并列“肾为先天本脾为后天本”专论之。其大意认为,肾乃滋养人体之始脏,脾本滋养人天之生脏,故治重脾肾。李念莪详言先后天之治,如“治先天根本,则有水火之分,水不足者用六味丸……火不足者,用八味丸……治后天根本,则有饮食劳倦之分,饮食伤者,枳术丸主之;劳倦伤者,补中益气主之。”

治饮食伤胃,劳倦伤脾,脾胃一虚,阳气下陷,阴火乘之,时值夏令,当从此治。

褚某,女,69岁,2017年10月11日初诊。主诉头昏乏力二年,伴消瘦,面色萎黄,胸背部时有燥热,口干苦,饮食稍有不慎则腹痛、腹泻,失眠,舌暗红苔薄白,脉沉细缓。

【集注】汪昂曰:李杲云脾胃一伤,阳气日损,脾胃之清气下陷,浊阴之火得以上乘,是有秋冬而无春夏也,惟以气味薄之风药升发阳气,佐以苦寒之品,泻阴中火则阴不病阳气伸矣,是方参耆朮草以补脾胃也,佐羌活升柴以助阳升,佐石膏芩连以泻阴火,假令不能食而瘦,乃本病也,右关脉缓弱,乃本脉也,或本脉兼见弦脉,本证兼见四肢满闭淋搜便难转筋一二证,此肝之脾胃病也,当加风药以缓肝木,脉兼见洪大,证兼见肌热烦热面赤一二证,此心之脾胃病也,当加泻心火之药,脉兼见浮濇,证兼见短气气上喘咳痰盛皮涩一二证,此肺之脾胃病也,当加泻肺及补气之药,脉兼见沉细,证兼见善欠,善恐一二证,此肾之脾胃病也,当加泻肾水及泻阴火之药,所以言此者,欲人知百病皆从脾胃而生,处方者当从此法加时令药也。

处方:黄芪30克,生晒参10克,苍白术各12克,陈皮10克,法半夏10克,黄连10克,防风10克,柴胡10克,白芍15克,泽泻10克,焦三仙各15克,连翘15克,黄柏10克,砂仁6克,羌活、独活各6克,炙甘草6克。七剂后上证即缓,但燥热时发,守上方加茯苓神各15克,生龙骨、生牡蛎各30克(先煎),生晒参增为15克。后胸背燥热时或加百合乌药汤,或加栀子豉汤;头昏重或颈僵时,加丹参、鸡血藤、葛根;或适时增黄芪为50克,加知母10克,加减调理近四月,诸症均大减。

【组成】黄耆 苍朮泔浸炒 甘草炙 羌活一两 升麻八钱 柴胡两半 黄连五钱酒炒 黄苓炒 人参七钱 石膏少许长夏微炒用过时去之每服五钱,姜枣煎服。

成肇仁是湖北省知名中医,曾先后受业于伤寒名宿李培生、金匮名家田玉美,精研仲景学说数十载,又推崇东垣脾胃学说,更融会了淮阴吴鞠通、新安程钟龄、孟河费伯雄、玉田王清任、彭县唐容川、盐山张锡纯等学说,自成一家。

《慎斋遗书·辨证施治》言“诸病不已,必寻到脾胃之中,方无一失”,《景岳全书》有“五脏之伤,穷必及肾” 之论,《怡堂散记·下卷》亦言“善补肾者,当于脾胃求之”,《医学心传·阴阳不可偏补论》言:“凡治病不外先后天,固以脾肾为主矣”,可见脾肾先后天辨治临证常见。成肇仁对于疑难性病证,尤喜从脾肾入手,认为先后天失调是疑难病症的终极原因。

成肇仁依其论而溯其源,肾阳虚之论《伤寒论》最详,诸如附子汤证、真武汤证、四逆汤证等;肾阴虚之论,则以钱乙六味地黄汤,陈可引火汤,费伯雄潜龙汤、豢龙汤(龙雷之火上冲肺肝)、苍玉潜龙汤(龙雷之火上冲胃经)等最为详备;饮食劳倦之伤,李东垣论述为精,成肇仁认为李东垣的劳倦诸方,尤以升阳益胃汤为先,认为本方最能代表其学说。如阴火论、升降论、甘温除热论、升阳散火论、升阳除湿论等。其用人参、白术、黄芪、甘草益元气、退虚热,再用黄连泻阴火,用半夏、陈皮、茯苓、泽泻、柴胡、白芍泻浊调气理肝助气机升降,羌活、独活、防风升阳散火、除湿。成肇仁详考本方,认为其是《伤寒论》半夏泻心汤的推演方,半夏泻心汤强调中焦寒热错杂,而李东垣在半夏泻心汤基础上加黄芪、白术、陈皮、茯苓、泽泻、柴胡、白芍、防风、羌活、独活,病机上更侧重于中虚湿热,治法上更侧重于理肝调脾、升阳降浊,故减去干姜之温,而加益气泄浊之品。成肇仁善用升阳益胃汤治疗内伤劳倦诸病以及眼科等疑难杂症。兹录劳倦病验案一则:

按:本案属肺脾元气大虚,阴火上冲,肝脾不调之证,故书升阳益胃汤补益肺脾元气,泻阴火,理肝脾,合入封髓丹、生龙牡以滋阴敛火,兼取保和丸义,化食伤而助补益。

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