中医如何治疗视神经炎,漏睛的病因与诊断

你能设想自己失去眼睛、没有视觉的情景吗?那是多么可怕!眼前一片漆黑,除了黑暗,还是黑暗。小小眼睛为什么有那么大的本领,你也许很想知道其中的奥秘吧!其实,我国古代医家为了探索眼睛的奥秘,经过了无数次的解剖、实践,才逐步弄清了眼的解剖结构。我国最早的眼解剖学有许多方面在世界上也是领先的。

视神经炎根据患者所患病变损害部位的不同,分为神经乳头炎、视神经网膜炎和球后视神经炎,该病属于眼科急症,在其慢性期或者进入视神经萎缩阶段的时候可单独采用中医方式治疗,获得较为满意的疗效。

本病是指大眦部常有涎水或脓汁自泪窍外漏为特征的眼病。又名目脓漏(《诸病源候论·目病诸候》)、漏睛脓出外障(《秘传眼科龙木论》)。相当于西医学之慢性泪囊炎现代医家认为,本病是一种常见病,成人或老年人最多,青年及儿童则较少,女性多于男性。有一眼独病者,也有两眼俱病者,但以一眼独病为多。多为椒疮的常见合并症之一,并有可能演变为漏佣疮。另外,邪毒长期伏于内眦,脓汁不尽,若行眼部手术或目珠外伤,尤其黑睛破损,皿邪毒乘隙而人,可继发凝脂翳、黄液上冲等严重变症。

《内经》中有关目与脏腑的关系在《灵枢·大惑论》篇有专门的记载,同时在《素问·金匮真言论》、《灵枢·五阅五使》、《灵枢·脉度》、《灵枢·师传》、《素问·解精微论》诸篇均有提及,主要观点有三个。

早在2000多年前春秋战国时期,我国医家已经在眼解剖学方面作出了很大的贡献。当时已经确立了许多眼解剖学部位,如目、眦、内眦,锐眦、外眦、睛,目眶、黑眼、白眼、瞳子,约束、目系等,都是古代最早记载的眼解剖学名词。《内经》记载有最早的眼的表面解剖,如“在内近鼻者为内眦”,就说明了“内眦”在眼表面的解剖部位。而“眼眶”在当时称为“目眶”。其它一些眼解剖学名词虽然与现代的眼解剖学名词不完全相同,但意思是一样的。当时医家已经认识到脑与眼球的关系。如《内经》中有这样一段文字:“精之窠为眼,骨之精为瞳子,筋之精为黑眼,血之精为络,其窠气之精为白眼,肌肉之精为约束,裹撷筋骨血气之精,而与脉并为系,上属于脑,后出于项中,故邪中于项,以入于脑。入于脑,则脑转,脑转,则目系急,目系急,则目眩以转矣。”这是一段我国古代关于眼解剖学较为详细的描述。它的意思是:眼窝内精气的结晶,就形成了眼睛。其中骨之精注于瞳子部分,筋之精注于黑眼部分,血之精注子眼睛周围的血络部分,气的精则注于白眼部分,肌肉之精注于眼胞部分。上下眼胞包裹着筋、骨、血,气的精气,与脉络合并,而形成目系,上连属于脑,后出于头项的中间。如果邪气侵入人的头项,它就能随着目系深入脑部,发生的症状为头昏脑转,两目眩晕。这里最主要的是“目系”两字。所谓“目系”,即相当于西医的视路,也就是说包括把眼的视神经与脑连结起来的一束神经通路。所以《内经》说脑有病,可以通过目系而引起一系列症状,象“目眩”等。《内经》关于视路与脑的关系的论述不仅是我国最早的,而且在世界上也处于领先地位。据记载,古埃及有个学者叫Herophilus的,曾在公元前4~3世纪论述过脑与眼的关系,他的论述与《内经》(公元前7~2世纪)在时间上相距不远,可能《内经》比他还要早一些。

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病因病机

其一,目为肝之窍,肝和则目能辨五色。《素问·金匮真言论》、《灵枢·五阅五使》篇提出目为肝之窍,《灵枢·脉度》篇则云:“肝和则目能辨五色矣。”由于肝藏血,经脉与目相连,故肝气通于目,决定着目的视物形态、分辨五色的功能。而胆为肝的相合脏腑,目既为肝之窍,必与胆相关,所以《灵枢·师传》云:“目下果大,其胆乃横。”其二,目为心之窍,从眼神中最易察知人的精神活动。《素问·解精微论》称:“夫心者,五脏之专精也,目者其窍也。”张介宾说:“心为五脏六腑之大主,精神之所舍也,故为五脏之专精。”王冰注云:“神内守,明外鉴,故目其窍也。”其三,目为五脏六腑精气所注,五脏六腑决定了目的功能。《灵枢·大惑论》云:“五脏六腑之精气,皆上注于目而为之精。精之窠为眼,骨之精为瞳子,筋之精为黑眼,血之精为络,其窠气之精为白眼,肌肉之精为约束,裹撷筋骨血气之精而与脉并为系,上属于脑,后出于项中……是故瞳子黑眼法于阴,白眼赤脉法于阳也。故阴阳合传而精明也。”张介宾从五色配属角度解释眼睛五脏配属,其注云:“五脏六腑之精气皆上注于目,故眼为精之窠而五色具焉。瞳子,眸子也。骨之精,主于肾,肾属水,其色玄,故瞳子内明而色正黑。黑,眼黑珠也。筋之精,主于肝,肝色青,故其色浅于瞳子。络,脉络也。血脉之精,主于心,心色赤,故眦络之色皆赤。”杨上善分析眼睛的形成有三个方面的因素,其注云:“目之有也,凡因三物:一为五脏六腑精之所成,二为营卫魂魄血气所营,三为神明气之所生。是则以神为本,故神劳者,魂魄意志五神俱乱也。是以骨精瞳子,筋精黑眼,此二是肝肾之精,故法于阴也。果气白眼及血之赤脉,此二是心肺两精,故法于阳也。肺虽少阴,犹在阳中,故为阳也。”总之,认为眼睛及其视觉的形成是由五脏精气上注而成,其中肾精形成瞳子(瞳孔),肝精形成黑眼(虹膜),心精形成血络,肺精形成白眼(结膜),脾精形成约束(眼睑)。脏腑之精与目之经脉相合而形成目系,上联于脑,眼睛及其视觉的形成是五脏精气上注,阴阳协调的结果。脏腑的盛衰,在眼睛上的反映最为明显。

隋代巢元方首次提出了眼与鼻的关系,就是现代眼解剖学中所谓鼻泪管的结构。他在《诸病源候论》(公元610年)一书中说:“徐以鼻内气,以右手持鼻,除目睹,若泪出,闭目吐气”。意思就是说鼻与眼中泪管是相通的。我们知遭有些人没有伤心事却常常会流泪,那是因为正常人大部分眼泪是用来湿润眼球表面,少量余留下来的眼泪则通过泪道排泄到鼻腔,而这个通道就称之为“鼻泪管”。如果泪道不通畅,就会常常流泪。这时就需要请医生或者冲洗,或者采用其他办法使泪道通畅。这条通道中的一部分解剖结构在我国隋代就已经弄清楚了。

视神经炎的临床多表现为患眼视力急剧下降或亚急性下降,甚至失明。常伴有眼眶部钝痛或眼球转动痛,患眼曈孔有轻微散大或曈孔对光反迟钝,视野有缺损或有中心暗点,眼底常有视乳头充血水肿,或视乳头色泽变淡,或视乳头颞侧变白等。

一、游风客热,停留泪窍,泪道不畅,泪液受灼,使变稠浊,满溢而出。

以上三说实为《内经》目与脏腑关系理论的不同学说,在临床中均有重要的指导意义。从肝诊治目疾,临床已普遍运用,比如双目干涩、夜盲、视物昏花不清等症,一般选择滋肝阴、补肝血之法;若见目转耳鸣,多运用泻肝火、舒肝气之方。从眼神诊断人的精神状态,判断患者是否抑郁、偏执、思维异常等,也有着非常重要的参考价值,也是中医诊断学的主要内容。值得说明的是五脏六腑分主目的各部分组织的理论,对临床颇具指导意义,为中医眼科“五轮说”奠定了基础。“五轮说”将眼由外向内划分为胞睑、两眦、白睛、黑睛、瞳神五部分,内应五脏分别与脾、心、肺、肝、肾相联系,分别命名为肉轮、血轮、气轮、风轮、水轮。五轮说体现了中医的整体观,是眼科疾病诊断和治疗的理论基础,同时也为临床从五脏治疗目疾提供了立法依据。例如眼睑属脾胃,故眼睑病麦粒肿多予以清胃泻火之法、眼睑下垂多补脾益气;结膜属肺,故结膜病多泻肺清火;角膜属肝,故角膜病多滋养肝阴、肝血为主;瞳仁属肾,故白内障多补益肝肾为主等。这些均为五轮说在目病辨证论治中的具体运用。

宋元间成书的《秘传眼科龙木论》一书中不仅对瞳孔形态作了最早的描述,如“瞳仁或大或小”、“瞳子端然不开”,而且首次提出检查瞳孔发现有“阳看则小,阴看则大”的现象,这就是瞳孔对光反应。我们现在对瞳孔对光反射并不陌生。比如在急诊室,常常可以看到医生用手电筒照照病人的瞳孔,实际上就是在检查病人瞳孔的对光反应。这是测定病人清醒或昏迷的很重要的手段。但我国古代医家早已能发现瞳孔对光反应,确实很了不起,世界上目前公认的阿拉伯著名学者Rhases(公元850~923年)首次发现光照射后瞳孔缩小的反应,作为最早的发现。但《秘传眼科龙木论》一书是辑录宋代以前一些有关眼科著作的经验和成就,所以我国发现光反射当在宋以前。在时间上来讲,在Rhases的前后,也许还要早一些。但至少可以说我国对光反应的发现在当时属于世界先进行列。

五轮学说源于《内经》。如《灵枢·大惑论》说:“五脏六腑之精气,皆上注于目而为之精。精之窠为眼,骨之精为瞳子,筋之精为黑眼,血之精为络,其窠气之精为白眼,肌肉之精为约束,裹撷筋骨血气之精而与脉并为系,上属于脑,后出于项中。”大体指出了眼的各个部分与脏腑的关系。后代医家在此论述的基础上发展出五轮学说,即将眼局部划分为五轮,分属于五脏。五轮中,肉轮指胞睑,胞睑在脏属脾,脾主肌肉,故称肉轮。血轮指两眦,两眦在脏属心,心主血,故称血轮。气轮指白睛,白睛在脏属肺,肺主气,故称气轮。风轮指黑睛,黑睛在脏属肝,肝主风,故称风轮。水轮指瞳神,瞳神在脏属肾,肾主水,故称水轮。

二、心经伏火,脾蕴湿热,流注经络,上攻泪窍,热伏日久,积聚成脓,浸渍于大眦之间。

《内经》中所载目病较多,有目赤、目痛、目盲、目瞑、目不合、黑眼小、泣下等等三十多种。目主视物,外则与周围环境直接接触,内则由脏腑精气所注,所以,凡外感内伤诸因,皆可引起目病。兹举一病证,来具体论述目与脏腑关系。

我们的眼睛不大,但我国古代无数医家为了搞清它的奥秘,从春秋战国以前开始直至宋元间成书的《秘传眼科龙木论》,以及明清与现代,几千年来坚持不懈,才对眼解剖学的各个方面作出了重大的贡献。诸如《内经》所论述的视路与脑的关系、眼眶与眼的表面解剖问题,巢元方论述泪鼻管的功用,《秘传眼科龙木论》发现了对光反应,这些认识不仅是我国最早的,而且也是世界上较早的或最早的成果。

三、心脾积热,复感风邪,内外合邪,壅塞络脉美高梅99399,,搏结于大眦而成。

黑眼小,语出《灵枢·玉版》。从病证名称分析,可知黑眼具有伸展收缩的特性,其意明指瞳孔缩小。如黄庭镜《目经大成·五轮》云:“风轮下一圈收放者为金井。”《银海精微·辘轳展开》亦云:“瞳人之大小随黄仁之展缩,黄仁展则瞳人小,黄仁缩则瞳人大。”故黑眼又称瞳人、瞳神、瞳子、金井等。按“五轮学说”,瞳神属水轮,水轮内应脏腑于肾,而肝肾同源,故此病发病当责之于肝肾。黑眼小的病证特点即指瞳神展缩失灵,持续缩小,甚至缩小如针孔的目病。若病情进一步发展,则瞳神失去正圆,边缘参差不齐,又名瞳神缺陷。如《银海精微·瞳人干缺》所云:“劳伤于肝,故金井不圆,上下东西如锯齿,偏缺参差。久则渐渐细小,视物蒙蒙,难辨人物,相牵俱损。治法,宜泻肝补肾之剂。”导致本病的病因,既有外感,亦有内伤。正如张志聪所云:“如白眼青,黑眼小,肺肝肾三脏之气伤也。”傅仁宇《审视瑶函·瞳神缩小症》称“亦有头风热症,攻走蒸于精液,而细小也。”王肯堂《证治准绳·七窍门》对其病因亦有涉及,曰:“火强搏水,水实而自收,其病神水紧小。”故此病证多为风热夹湿,阻滞于中,上蒸于目所致,病位当在肺肝肾。黑眼小,易反复发作,应尽早彻底治疗。王肯堂在《证治准绳·强阳搏实阴之病》中认为本病早期当属风湿热侵袭瞳子所致,主张用抑阳酒连汤加减,抑阳酒连汤原方中生地、知母滋阴抑阳;黄连、黄芩、黄柏、寒水石苦寒泻火,芩、连用酒制,可引导诸药直达病所;防风、蔓荆子、白芷、羌活、独括、防己祛风除湿;甘草和中,调和诸药。共奏滋阴抑阳、清热解毒,散风除湿之功。若肝胆火炽,上灼神水者,用还阴救苦汤或者龙胆泻肝汤加青葙子、夏枯草,以清泻肝胆之火。还阴救苦汤出于《原机启微》,全方由桔梗、连翘、红花、细辛、当归身、炙甘草、龙胆草、苍术、黄连、羌活、升麻、柴胡、防风、藁本、知母、生地黄、黄柏、黄芩、川芎组成,若目昏甚,加倍知母、黄柏,共奏升阳化滞,益阴泻热,除湿之功。若劳伤精血,肝肾俱伤,元气衰弱,目窍失养者,张璐主张运用六味地黄丸加二冬,亦可用杞菊地黄丸加减以滋养肝肾之阴,若兼见阴虚火旺者,可加知母、黄柏以滋阴降火。

诊断依据

由此可知,虽然《内经》中目与脏腑存在着一一对应的关系,但在临床上,对复杂的病证还应辨证论治,综合运用。

一、除流泪外,大眦角常有粘液或脓液积聚。

二、按压睛明穴下方部位,可见粘液或脓汁自泪窍溢出。

三、冲洗泪道,有粘液或脓液返流。

鉴别诊断

本病常表现为流泪,故应与冷泪症相鉴别。冷泪症按压内眦部无粘液或脓液流出,而本病在按压或冲冼泪道时有粘液或脓液自泪窍流出。

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