桂枝类方,法方禁例与医源性变证的防范

【发汗禁例】

栝蒌桂枝汤

中医药学独特的辨证施治之法、方药之有效性 日益受到临床医生与患者的肯定,但临床注重疗效 的同时,更需提醒医者,临证立法遣方更需注重其 安全性 。 《伤寒论》乃集古代医学大成之作,其 理、法、方、药俱全,系统地阐述了内科杂病的辨 证论治方法,并且以其独到的经验,对小柴胡汤、 桂枝汤等临床常用方剂以及八法中下法、汗法等治 法进行了详细分析,归纳出其临床禁忌,强调应尽 量避免医源性变证的发生,对后世医家遣方用药的 规范有着深远的影响。1 方药禁例1. 1 桂枝汤禁例桂枝汤是治疗外寒表虚证的基础方,其解肌袪 风、调和营卫的作用均成为后世医家学习的典范。 张仲景在其 《伤寒论》原文中明确列出桂枝汤之 禁,又谓 “桂枝汤三禁” 。其一 : “桂枝本为解肌, 若其人脉浮紧,发热汗不出者,不可予之也。常须 识此,勿另误也。 ”本条指出太阳伤寒证禁用桂枝 汤。桂枝汤原是解肌发表、调和营卫之方,若现脉 象浮紧、发热且汗不出者,当辨太阳伤寒证,其病 机应属卫气郁闭,阳气不得宣散,故营阴因而瘀 滞。治当宣散肺气之剂麻黄汤,用以发汗解表、宣 肺平喘。今予调和营卫之桂枝汤,因桂枝汤无麻黄 开腠理之功效,且桂枝汤中芍药有酸涩收敛之功, 用与营卫郁滞之证适得其反,故不可予之。其二: “若酒客病,不可与桂枝汤,得之则呕,以酒客不 喜甘故也。 ”本条以酒客为例,实际上张仲景所言 酒客一是指长期饮酒且得太阳中风证之人,二是指 症状类似太阳中风证之人。其人因长期饮酒,内生 痰湿,湿而蕴热。此时若与桂枝汤,其辛温之力助 体内生热,其甘味又助生湿,故内蕴湿热之人若与 桂枝汤,其湿热更盛。此时湿热壅滞脾胃,导致脾 胃升降失调,胃气上逆,故作呕。同时张仲景之 “得之则呕”乃属举例,实湿热之人与桂枝汤其辨 证不止呕吐一端,临床当以临危辨证。其三 : “凡 服桂枝汤吐者,其后必吐脓血也。 ”该条提示,若 服桂枝汤吐者,实则内痈已盛,内热瘀闭乃致,故 若服用温热之桂枝汤,其内邪更盛。该条提醒医 者,临床若遇疑似桂枝汤证患者,服桂枝汤后,若 出现呕吐,应审查病情有无变化。若此时呕吐且有 里热炽盛之像,切不可再予桂枝汤,因桂枝汤有辛 温助热之功,服之必使内热加重。另外,张仲景谓 “吐血”实则呕血或咯血。有报道称患者肺出血性 钩端螺旋病早期、大叶性肺炎早期、肺结核患病期 间复感风寒在服用桂枝汤后出现呕血或大咯血之 象 [1 ] 。一方面纠正张仲景之 “吐血” ,另一方面更 是提醒医者临床辨证须警惕,切勿将疾病治以转 危,延误病情。1. 2 栀子汤禁例张仲景善用苦寒药,在 《伤寒论》中以清热 泻火、解毒止利、寒热并用、清热养阴等七法全面 概述了苦寒药的应用,为后世医者临床应用提供了思路。同时在广泛应用苦寒药的同时,张仲景还归 纳陈列出苦寒药代表方剂之禁忌,足见张仲景行医 用方之警惕。有关苦寒药物代表方剂的禁用,张仲 景曾言 : “凡用栀子汤,病人旧微溏者,不可与服 之” 。本条论述脾胃虚寒所致便溏者禁用栀子豉 汤。栀子豉汤善治热郁胸膈证,其栀子为苦寒之品, 今病人平素脾胃虚弱,运化无力,则见大便稀溏, 本应运脾化湿、补脾益气,今与病人误下栀子豉汤, 服后必致中阳更衰,泻利更甚。故当警惕。1. 3 小柴胡汤禁例小柴胡汤乃和解少阳、和胃降逆、驱邪扶正之 剂。王好古在 《此事难知》中提及小柴胡汤,曰 “禁发汗,禁利小便,禁利大便,故名三禁汤,乃 和解之剂” 。在 《医垒元戎》中亦提及,曰 “小柴 胡汤,不汗,不下,不利小便,故法古名三禁汤 也” [2 ] 。张仲景于 《伤寒论》中更是以小柴胡汤反 下之禁例提示后世医家,小柴胡汤虽应用范围广 泛,但临床上却不能忽略其禁忌之证,曰 “得病 六七日,脉迟浮弱,恶风寒,手足温。医二三下 之,不能食,而胁下满痛,面目及身黄,颈项强, 小便难者,与柴胡汤,后必下重,本渴饮水而呕 者,柴胡汤不中与也,食谷则哕” 。伤寒表证,本 应脉浮,今症见脉象迟弱,则病邪非单纯在表。另 症兼手足温热,故可知病邪在太阴经。即证乃属素 体脾阳虚衰而复感风寒。今因病人手足温而误以阳 明证下之,必重伤脾阳,而致脾阳更衰,寒邪内 生,脾失运化致脾虚湿盛,寒湿于体内,而见气机 不利,故胁下满痛,面目俱黄,颈项强以及小便难 也。又因颈项强误以少阳证治以小柴胡汤,方中柴 胡、黄芩等苦寒伤中,中气下陷,故必下重。而渴 饮水而呕者,本因脾阳衰败,寒湿内停所致,今误 以为少阳肝气犯胃症见呕吐而误下小柴胡汤,苦寒 伤中,必致呕吐。2 治法禁例2. 1 下法禁例《伤寒论》发展了 《难经》 “阳虚阴盛,汗出 而愈,下之而死”的认识,明确指出 “诸外实者, 不可下,下之则发微热,亡脉厥者,当齐握热” 。 伤寒表证未解阶段,张仲景及世代医家均提倡禁用 下法,因表证未解,正邪交争于外,此时应因势利 导采用汗法,助正气驱邪外出,当病症方向为向 上、向外发展的趋势时,此时若与下法下之,则必 影响病情的转归,甚者引发变证,里证禁汗亦如 此 。《伤寒论》中关于下法的禁忌,张仲景曾言: “伤寒呕多,虽有阳明证,不可攻之” 。本条论述 伤寒呕多禁用下法。伤寒兼见阳明病,且呕多者, 不过三种情况。其一,阳明里实证,其热结胸膈, 热扰胃脘,导致胃气上逆。其二,太阳阳明合病, 太阳之邪未解,邪气入里,内犯于胃,加之阳明胃 热上逆,故见呕吐。其三,少阳阳明合病,少阳胆 经不降,加之阳明热扰胸膈,故呕。以上三种情况 皆不可运用下法。因太阳阳明合病时,太阳病症未 解,而阳明又未过实,攻下必属误治。阳明里热所 致呕吐,其病位在胸膈,故必不能逆其病势采用下 法。少阳与阳明合病时,因少阳有之三禁,故也不 可妄自攻下。三者误下必使病势转急转危。又有:“阳明病,心下痞满者,不可攻之。攻之利遂不止 者死,利止者愈。 ”与上条相似,病位偏上,且疾 病未入腑成实者,切不可盲目攻下。另外,张仲景 在下法禁例中,也阐述了如何通过面色来判断疾病 本质,曰 “阳明病,面色合赤,不可攻之,必发 热色黄者,小便不利也” 。足阳明胃经循经过面 部,现病人面色红赤,足见邪热瘀滞于阳明经,此 时不可滥用下法,否则邪气乘虚入里化热,必致发 热。若误下后,损伤脾胃,脾虚湿滞,又合阳明郁 热之邪,湿热熏蒸,则见面色发黄。又脾虚湿滞, 脾虚无以运化水液,则见小便不利也。又曰 : “阳 明中风,口苦咽干,腹满微喘,发热恶寒、脉浮而 紧,若下之,则腹满小便难也。 ”口苦咽干,实属 少阳,腹满微喘,属阳明里证,而发热恶汗、脉浮 而紧呈现出一派表证之象,故本条论述阳明中风实 则指三阳合病。此时当禁用下法,若误下之,则表 邪内陷,里热更盛,津液损伤,故见腹满小便难 也。上四条均从阳明实证入手,以告诫世人下法本 质。从虚证角度,张仲景也独树一帜,曰 “阳明 病,不能食,攻其热必哕,所以然者,胃中虚冷故 也。以其人本虚,攻其热必哕” 。阳明病阳明腑实 证,伴有腹胀、大便不通、日晡潮热等症,本应以 下法攻其燥实。现病人攻下则症见呕吐,当属脾胃 虚寒,无以受纳水谷所致。以苦寒攻下,脾胃虚寒 更著,甚则导致胃阳衰败,此时浊阴上逆,症见 呕吐。2. 2 汗法禁例《黄帝内经》曾有 “其在皮者,汗而发之”之 说,亦有药浴发汗法的记载,如 “其有邪者,渍 形以为汗” 。张仲景取其精华,将汗法广泛地应用 于临床当中,有关汗法的禁例 , 《伤寒论》中曾言 : “咽喉干燥者,不可发汗” 。咽喉乃属肺胃之 门,肺主津液,胃腐熟水谷,将其传输于脾。肺胃 阴虚,阴液不足以滋养咽喉,则咽喉干燥。此时若 强行发汗,则阴液更伤,且助阳热,以致变证。另 有 “淋家不可发汗,发汗必便血” 。此处便血实指 尿血,淋证多属湿热下注,久则伤阴,此时若有太 阳中风之证,切勿予汗法发之,因汗法不仅能助湿 热,还必重伤脉络,致使尿血。血证虽不属严格意 义上的危急重症,但尿血若久不止,势必耗伤人体 正气,乃致阴阳决离。关于血证,张仲景曾言: “衄家,不可发汗,汗出必额上陷,脉急紧,直视 不能眴,不得眠” ; “亡血家,不可发汗,发汗则 寒栗而振” 。上条论及素日多衄血之人,阴血素 亏,又感中风之证,此时若强发汗,汗出致使阴血 更亏,血不能濡养经脉,故见额角两旁下陷,脉急 紧。又阴血亏虚,血不足以上注于目,则眼球直视 而无法转动。下条张仲景仍以久病失血之人外感风 寒为例,若强发汗,则阴血亏虚,气伤阳虚而无法 温煦肌肤,乃至肌肤失养,畏寒震颤。两条实则同 属一条,但因其后果不同,张仲景将其分述为两 条,意则告诫后世医家,素体气血亏虚者切忌发 汗。同属气血亏虚者,张仲景仍有叙述,曰 “疮 家,虽身疼痛,不可发汗,汗出则窒” 。此处疮家 实指久患疮疡、气血两虚之人。张仲景遵循 “汗 血同源”之理,其人因脓血流失而致气血两伤, 此时疮家复感外寒而致身疼痛,必不可发汗。因汗 血同源,汗出则气血更伤,而致筋脉失其濡养,故 发肢体痉挛的变证。又曰 : “汗家,重发汗,必恍 惚心乱,小便已阴疼,与禹余粮丸。 ”本条论述多 汗者禁用汗法。因汗为心之液,平素多汗之人,无 论自汗盗汗,必伤心津,心失所养,故心神浮越, 恍惚而心乱。汗家重发汗,阴液受伤,阴中滞涩, 故小便后尿道疼痛,张仲景用方禹余粮丸。禹余粮 丸方本缺,后世有王日休补方用 “禹余粮,赤石 脂,生梓皮各三两,赤小豆半斤,其为末蜜丸,弹 子大,以水二升,煮取一升,早暮各一服” 。清代 医家陈修园对其评曰 : “只不过利水之品,毫无深 意” [3 ] 。后世医家众说纷坛,证不可考。此外,张 仲景在发汗法中还提出另一种应用禁例,曰 “病 人有寒,复发汗,胃中冷,必吐蚘” 。发汗本是解 热之法,今病人素体脾胃虚寒,复感外邪,理当温 中补虚解表,今误用发汗法,致使阳气更伤,体内 阳气失其温煦,致使寒邪内生,胃寒气逆,可致呕 吐,若平时患者有蛔虫寄生者,则可吐蛔。另有从 脉象分析汗法禁例者,张仲景言 : “脉浮数者,法 当汗出而愈。若下之,身重心悸者,不可发汗,当 自汗出乃解” 。本条论述误下后里虚证者禁发汗。太阳伤寒初期脉浮紧,若病情发展,邪气入里化 热,可见脉浮数,治当麻黄汤发汗解表。此时若误 用攻下法,表邪未除,反伤里气。其人阳气受损, 无以温煦形体,又更因表邪未解,腠理密闭,故身 重; 心阳受损,心神不能自主,故见心悸。此时若 发虚人之汗,则正气更伤,条文 “当自汗出乃解” 意在补其虚,若阳气回复,气血充沛,津液自和。 同时得以温煦肌肤,则腠理开,乃自汗。下条: “脉浮紧者,法当身疼痛,宜以汗解之。假令尺中 迟者,不可发汗。何以知然? 以荣血不足,血少故 也。 ”本条论述伤寒尺脉迟者禁用汗法。太阳伤寒 表实证典型脉象为浮紧脉,因病人寒邪束表,营阴 郁滞于内,故见身疼痛。此时伤寒表证当以麻黄汤 主之。今见尺脉迟涩不利,而非伤寒表实证典型脉 象 “脉阴阳俱紧” ,此乃属营血不足之象,患者气 血亏虚,又兼表证,切忌发汗。因 “汗血同源” , 发汗可致营血更伤。太阳病,本应发汗,但因临床 兼症复杂,切不可见表证冒失解表。上两条均以脉 象为禁,故临床提醒医者应结合四诊,全面分析。 正如 《黄帝内经》所言 : “知其要者,一言而 终。不知其要,流散无穷。 ”医者只有中医理论知 识扎实,临证合理运用望、闻、问、切四诊全面分 析病情,切不可抓住疾病某一现象而致本应向愈的 疾病转向急危重症,耽误患者的救治。来源:中医杂志 作者:朱仕兵 卢艺 潘振亚 邓旻

中医的治疗大法有汗、吐、下、和、温、清、消、补八法。“开鬼门”当为发汗法,治疗六经病的太阳经证、温热病的卫分表证,以及风寒暑湿邪困于表证。为了更好地达到疏解表邪,倡以热蒸温水浴取汗法,是中医治疗大法中的解表法。通过热蒸温水浴取汗,开发腠理,逐邪外出,比服药发汗更具廉、便、确切,如服药与蒸浴同用,能更好地达到发汗解表的目的,使疾病愈在初起阶段。适用于:1.祛除表邪,解除风寒、风热、感冒表证。2.透发疹毒,在麻疹初期、疹出未透或透发不畅。3.祛风除湿,消除外感风湿痹症。4.发散表邪,宣肺利水,消除风水实邪表证。

有下列情况时,不宜使用汗法:(1)头痛、发热,类似外感,但患者鼻不塞,声音不重,疲倦无力,脉虚弱,是内伤证元气不足;(2)阴虚内热,傍晚时低热显着,脉细数无力;(3)伤食病,胸脘胀闷,吞酸水,嗳出腐臭的气味,身热,寸脉紧;(4)内有寒痰,手足寒冷,脉沉滑;(5)脚气病肿胀;(6)生于脏腑的内痈;(7)身体发斑;(8)风温初起,不恶寒,但恶热,不能辛温发汗;(9)湿温身热,只能化湿清热;(10)暑证身热自汗;(11)外感病应汗,但病人脐部附近的一个部位有动气(即跳动的感觉);(12)身热而脉沉,咽中干燥,病已入里;(13)少阴病手足寒冷,无汗;(14)身热而脉弱的;(15)少阳病往来塞热,胸胁痞胀,口苦咽干目眩等症;(16)失血的患者;(17)剧吐之后;(18)峻下之后;(19)淋症患者;(20)妇女月经刚来。以上对于不宜发汗的仅是举例。也有不宜汗而必须用汗法的,可以参阅汗法的“养阴解表”、“助阳解表”、“益气解表”、“养血解表”等条。

原文:太阳病,其症备,身体强,几几然,脉反沉迟,此为痓,栝蒌桂枝汤主之。《金匮要略·痉湿暍病脉证治第二》

笔者在临床中常用于感冒等表实无汗或表解不透证,根据各病证型、治法及方药,配以5至7味中草药,治疗用药量以口服的3至5倍量,加壮药适量,加20升水人锅煮沸约15分钟,煎煮出药液,趁水沸时,倒出过滤在木桶中。进行热水蒸温浴取汗,逐邪外出。方法:患者先吃热粥热汤或热饭后。热水桶两头各放2把高椅子,用一被单跨过椅柄把桶覆盖在下面,患者仅着内衣另坐在一低椅于热水桶旁边,头面向热水桶,吸人药液气味,张口流出口水、鼻涕、唾涎,将热气温蒸身体出汗。用木棍轻搅热水冒蒸汽,用干毛巾拭汗液,蒸汗时,恶寒、发热、头痛,鼻塞、流涕等症状会逐渐消失,身体会感觉舒服,待水温降到适合洗浴时,去掉棉被,将药液全身浸洗,洗毕,用干毛巾拭干,着适当的衣服,避风寒,部分感冒表证可立愈。

原方:栝蒌根二两  桂枝三两  芍药三两  甘草二两  生姜三两  大枣十二枚  上六味,以水九升,者取 三升,分温三服,取微汗,汗不出,食顷,啜热粥发之。

现以感冒表证之风寒束表证举例。症见:恶寒重,发热轻,无汗,头痛,肢节酸疼,鼻塞声重或鼻痒喷嚏,时流清涕,咽痒,咳嗽,痰稀薄色白,口不渴或渴喜热饮,舌苔薄白而润,脉浮或浮紧。治以辛温解表,可选用以下药物:荆芥、防风、羌活、独活、川芎、柴胡、前胡、桔梗、枳壳、茯苓各45克,甘草15克,麻黄30克,桂枝·30,苏叶100克,生姜60克,桉树叶100克,黄皮叶100克,葱白100克,麻黄30克。

注:赵杰:类似癫痫,缺钙手足抽搐,症状比刚痉要轻,或者原有类似疾病,外感后加重。

另外,用热水器开热淋浴取汗,也有相当效果,极为方便,特别是身体被雨淋受冻后,感冒初起,恶寒阶段,确有良好效果,若先吃点姜葱汤、热粥或热饭效果更好。浸浴或淋浴都可,水温由38度逐混渐增高到45度以上,以身体舒适为度,温洗时头身出汗,可头身痛止,一般洗至透汗,15至30分钟,洗完用干毛巾擦干,着上衣服,返床上休息。此法仅对感冒有效。以上要注意防烫伤、燃气中毒。

赖良蒲医案:丁某某,男,半岁,1931年初夏,身热,汗出,口渴,目斜,项强,角弓反张,手足抽搐,指尖发冷。指纹浮紫,舌苔薄黄。此为伤湿兼风,袭入太阳卫分,表虚液竭,筋脉失荣。拟用调和阴阳,滋养营液法,方用瓜蒌桂枝汤。栝蒌根6g 桂枝3g 芍药3g 甘草2.4g 生姜2片 大枣2枚。 水煎服。3剂,各证减轻。再服4剂而愈。

注意事项:1.凡剧烈吐下之后,以及淋家、疮家、亡血家等,原则上都在禁汗之列。2.发汗应以汗出邪去为度,不宜过量,以防汗出过多,伤阴耗阳。3.发汗应因时因地因人制宜。暑天发热,汗之宜轻,冬令寒冷,汗之宜重;西北严寒地区,用量可以稍重,东南温热地区,药量就应稍轻;体虚者,汗之宜缓,体实者,汗之可峻。

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不宜热蒸温水浴取汗的人群:1.孕女司。2.甲状腺亢进者。3.癌症患者。4.传染疾病者。5.性病,醉酒者。6.皮肤病患者。7.心脏搭桥,支架或严重心衰的患者。8.儿童、年老体弱者建议家人陪同。

桂枝加大黄汤

www.99399.com,原文:本太阳病,医反下之,因尔腹满时痛者,属太阴也,桂枝加芍药汤主之;大实痛者,桂枝加大黄汤主之。《伤寒论》(279)

原方:桂枝三两,去皮  大黄二两  芍药六两  生姜三两,切  甘草二两,炙  大枣十二枚,擘  上六味,以水七升,煮取 三升,去滓,温服一升,日三服。

注:桂枝证前提,先便秘,后腹实痛,按痛,或脐周疼痛。又或治,痛风,脚趾红肿热痛。

coorus:表证和里实同时存在时,一般是先解表,里实严重的先攻下。娄绍昆先生的书里也说,仲景的方剂从来没有发表与攻下并施的,以求药力专一而易成。但这样的话,怎么解释桂枝加大黄汤的存在呢?后世的防风通圣散也是有麻黄有大黄,效果还不错。

一阳:是个度的问题。一来桂枝汤解的表不是那么厉害,最厉害的是麻黄汤!典型的麻黄证恐怕就要先解表了。二来阳明腑实没那么厉害,毕竟没有用上承气类。这种情况下合而用之是可以的!大柴胡若把柴胡看成可以解表的话,也是类似用法!很多医案中有类似的用法,比如有在麻黄汤中加红参的。那么有没有可能出现桂枝汤证和大承气汤证合证的病呢?理论上可以考虑,但实际疾病是跟着体质走的,桂枝体质的人,得大承气证的可能性应该不高!所以那么先解表后攻里的病实际应该看不到!

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小建中汤

原文:1.伤寒阳脉涩,阴脉弦,法当腹中急痛,先与小建中汤;不差者,小柴胡汤主之。《伤寒论》(100)

2.伤寒二三日,心中悸而烦者,小建中汤主之。《伤寒论》(102)

3.虚劳里急,悸,衄,腹中痛,梦失精,四肢酸疼,手足烦热,咽干口燥,小建中汤主之。《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治第六》

4.男子黄,小便自利,当与虚劳小建中汤。《金匮要略·黄疸病脉证并治第十五》

5.妇人腹中痛,小建中汤主之。《金匮要略·妇人杂病脉证并治第二十二》

原方:桂枝三两,去皮  甘草二两,炙  大枣十二枚,擘  芍药六两  生姜三两,切  胶饴 一升  上六味,以水七升,煮取三升,去滓,内饴,更上微火消解,温服一升,日三服。呕家不可用建中汤,以甜故也。

注:病者腹满,按之不痛者为虚,痛者为实。实痛宜下,虚痛宜补,小建中汤治腹虚痛。善饥,饿时腹痛,食后缓解却腹胀,不敢多食,好甜食,大便易干结。或心慌无力,或出冷汗,或苔薄白。若妇人患小建中汤证,经来易腹痛。治慢性虚弱型腹痛,表现为腹痛绵绵,按之舒适。又,治磨牙,治乳房胀痛,治肠息肉。腹虚痛即肌肉拘挛急痛,诊腹或触腹直肌紧张,故倍芍药加饴糖,芍药量多可通便,故兼治大便干结。胃病之人,营养不良,故加饴糖补充营养。阳脉涩,阴脉弦,法当腹中急痛,先与小建中汤,不瘥者,小柴胡汤主之。呕家不可用建中汤,以甜故也。小建中汤主治中焦,虽属桂枝类方,而不冠名桂枝,以诸体质人皆易病中焦。黄煌多加生麦芽,赵杰用生麦芽治妇人回奶。赵杰:白瘦略微虚弱,无力抵抗风寒,无力做汗,不能将病毒随汗带出体外的,小建中原方加连翘60克,小建中略扶正气,健脾胃,使病邪随汗外出。

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桂枝人参汤

原文:太阳病,外证未除,而数下之,遂协热而利,利下不止,心下痞硬,表里不解者,桂枝人参汤主之。

注:便溏,或一日数泄,但不臭,发热。

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桂枝加芍药生姜人参新加汤

原文:发汗后,身疼痛,脉沉迟者,桂枝加芍药生姜各一两人参三两新加汤主之。《伤寒论》(62)

原方:桂枝三两,去皮  芍药四两  甘草二两,炙  人参三两  大枣十二枚,擘  生姜四两  上六味,以水一斗 二升煮取三升,去滓,温服一升。本云桂枝汤,今加芍药生姜人参。

注:津液过失,现桂枝汤证,或全身疼痛,或身体某部疼痛。津液过失,故脉沉迟,津液难以濡养全身,则全身疼痛,难以濡养某部,则某部疼痛,故以桂枝汤为基方,加人参速补津液,加芍药缓肌肉疼痛,加生姜发汗加快津液达表。

医案:

夜雨寄北:一男,40多岁,体偏黄白胖。我的一位朋友。自己是医生,平素体虚,爱出汗,没劲,一直服用黄芪人参为主的方剂一天两次治疗没劲乏力,效果尚可,服后精神好转,乏力减轻。自诉前几天一次洗澡以后浑身出大汗,洗澡出来五分钟后就开了空调,后来就开着空调睡觉了。早上醒来后,发觉脖子紧,两个肩膀紧,不但紧,还有沉重感,想着过两天就好了,于是不管它,结果后来又出现脖子疼,肩膀疼,不能低头,一低头就疼的要命,以至于不能看书,不能看电脑。疼痛见了凉气加重,夜里加重。自己是中医,于是用了桂枝加葛根汤,无效。又用了桂枝加葛根汤合附子理中汤,有点效,但还是非常难受。用了麻黄附子细辛汤合附子理中汤,有点效,但还不行。然后去按摩,做了背部按摩,颈部和肩部按摩,有点效,但仍很疼痛。后来又换了一家理疗店,还是有点效,但仍然疼痛。然后贴了羚锐膏药,因为出汗太多,十来分钟就掉了,也没有再贴。后来实在不行了,疼得完全不能低头,就服了双氯芬酸钠肠溶片(即止痛药),诉晚上9点服用能管用到第二天中午12点,然后就又疼了。打电话让我给他开个方。我想,大出汗以后吹空调受了凉,就用桂枝新加汤。几天以后朋友反馈给我,说由于没有人参的颗粒剂了,最开始用振源胶囊代替了人参。

第一次用桂枝汤1g生姜0.3g白芍0.3g振源胶囊两丸,双氯芬酸钠肠溶片两片,晚上吃了一顿。

第二天感觉非常好,一点儿感觉也没有了。晚上又吃了一顿,没有吃双氯芬酸钠肠溶片,稍有些不舒服,但能忍受。

第三天晚上吃了桂枝汤1白芍0.3生姜0.3人参0.6,没吃止疼片。

第四天感觉恢复正常了,不疼了,脖子和肩膀也不太怕冷了。

按:前面在《桂枝新加汤笔记》里总结过,桂枝新加汤得病机理为液体大量损失后,受寒身痛。桂枝新加汤用于发汗后,身疼痛,脉沉迟者。这里的发汗后可以是汗出多后,血出多后,精出多后,津液出多后。如产后,流产后,房劳后,大泄利后,大发汗后,手术后。这里的身疼痛,可以是全身疼,可以是后背疼,可以是足跟疼,可以是腰疼,可以是手疼痛,也可以是脖子疼,肩膀疼。

这个患者洗澡以后浑身出大汗,属于“发汗后”,汗后吹空调受了凉而脖子疼,肩膀疼,属于“身疼痛”,患者平素乏力,服黄芪人参剂效佳,应属虚人,虽未把脉,考虑脉应是无力。因此用桂枝新加汤。

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桂枝加厚朴杏子汤

原文:喘家作桂枝汤加厚朴、杏子佳。《伤寒论》(18)

原方:桂枝三两,去皮  甘草二两,炙  生姜三两,切  芍药三两  大枣十二枚,擘  厚朴二两,炙,去皮  杏仁五十枚,去皮尖  右七味,以水七升,微火煮取 三升,去滓,温服一升,复取微似汗。

注:桂枝体质,素喘者。又,桂枝证,而喘者,或咳,或胸闷,或有痰,不渴。赵杰:感冒,桂枝体质初期咳嗽,以微发汗宣散肺气为主,可以用桂枝加厚朴杏子汤,合用连翘。

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桂枝二麻黄一汤

原文:服桂枝汤,大汗出,脉洪大者,与桂枝汤如前法。若形似疟,一日再发者,汗出必解,宜桂枝二麻黄一汤。

注:治外感反复发作,虽汗出,亦用不拘。

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桂枝麻黄各半汤

原文:太阳病,得之八九日,如疟状,发热恶寒,热多寒少,其人不呕,清便欲自可,一日二三度发。脉微缓者,为欲愈也;脉微而恶寒者,此阴阳俱虚,不可更发汗更下更吐也;面色反有热色者,未欲解也,以其不能得小汗出,身必痒,宜桂枝麻黄各半汤。《伤寒论》(23)

原方:桂枝一两十六铢,去皮  芍药  生姜切  甘草炙  麻黄各一两,去节  大枣四枚,擘  杏仁二十四枚,汤浸,去皮尖及两仁者 上七味,以水五升,先煮麻黄一二沸,去上沫,纳诸药,煮取 一升八合,去滓,温服六合。本云桂枝汤三合,麻黄汤三合,并为六合,顿服,将息如上法。

赵杰:治感冒,体型中等,不胖不瘦的,难以分清桂枝还是麻黄体质的,桂枝麻黄各半汤加连翘60克。

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