四象学说,精气津液血脉脱则为病

指疾病过程中,阴、阳、气、血大量耗损而致生命垂危的病埋。它的综合表现,称为“脱证”。主要症状有:汗出如珠,四肢厥冷,口开目合,手撒尿遗,脉微细欲绝等。由于病因病理和症状均以精气向外而泄为特点,故又称“外脱”。在严重的脑血管病变(中风等)时,又常以“内闭”和“外脱”为辨证分型的基础。但脱症包括的疾病很多,临床上一般把中风、大汗、大泻、大失血或精液大泄等精气急骤耗损导致阴阳离决者,称为“暴脱”,休克基本上可包括在此范围内;若因久病元气虚弱,精气逐渐消亡所引起的,则称“虚脱”,心、肺、肝、肾等的功能衰竭基本上可包括在此范围内。

黄帝曰∶六气者,有余不足,气之多少,脑髓之虚实,血脉之清浊,何以知之?

血液运行失常,是指在疾病过程中,由于致病因素的影响,脏腑功能失调,所导致的血行迟缓不畅,或血行加速、逆乱,甚或血液妄行等病理变化,可总括为血瘀与出血两类。

四是急危重疾病常出现脑部症状,如头痛、神志改变、眩晕,所谓风性轻扬上浮,“伤于风者,上先受之“(《素问·风论》)。

【脱】

美高梅彩票网投平台,岐伯曰∶上焦开发,宣五谷味,熏肤充身泽毛,若雾露之溉,是谓气。

气的失常主要包括两个方面:一是气的生成不足或耗散太过,形成气虚的病理状态;二是气的运动失常,表现为气滞、气逆、气陷、气闭、气脱等气机失调的病理变化。

四象的内涵

岐伯曰∶两神相搏,合而成形,常先身生,是谓精。(两神,阴阳也。搏,交也。精,天一之水也。凡阴阳合而万形成,无不先从精始,故曰常先身生是谓精。按∶本神篇曰∶两精相搏谓之神。而此曰∶两神相搏,合而成形,常先身生,是谓精。盖彼言由精以化神,此言由神以化精,二者若乎不同,正以明阴阳之互用者,即其合一之道也。详见本类前九。)

(一)精的失常

脱,一是解脱,含离决之义,指阴阳气血不相交接,通常导致厥逆,表现为突然昏仆,四肢厥冷,脉细急促。《素问·大奇论》云:“脉至如喘,名曰暴厥。暴厥者,不知与人言。”《伤寒论·厥阴篇》曰:“凡厥者,阴阳气不相顺接,便为厥。厥者,手足逆冷是也。”二是脱落、脱失,含衰竭之义,指藏腑阴阳气血津液衰竭。《素问·生气通天论》云:“阴者,藏精而起亟也,阳者,卫外而为固也……凡阴阳之要,阳密乃固,两者不和,若春无秋,若冬无夏……阳强不能密,阴气乃绝。阴平阳秘,精神乃治;阴阳离决,精气乃绝。”“阳气者,烦劳则张,精绝,辟积于夏,使人煎绝。”临床上脱象通常表现为大汗淋漓,呼吸微弱,二便失禁,精神萎靡或昏溃,四肢厥冷,脉微欲绝等。

岐伯曰∶六气者,各有部主也,其贵贱善恶,可为常主,然五谷与胃为大海也。

   1.精虚

张师认为在急危重病证的病理演变过程中,风、毒、闭、脱常相互影响、互为因果,交织在一起。外风帅诸邪毒内侵,既可损伤气机,导致气机郁闭;又可耗损藏腑阴阳气血,使阴阳气血离决、衰竭;还可与气血津液搏结,使气血津液败坏,酿生内毒。藏腑失调,既可阴阳气血失调,导致风从内生和阴阳离决,又可因生化不足而阴阳气血衰竭,还可因藏腑气机不利而津液不布、气血瘀滞而痰浊瘀血内生,痰浊瘀血蕴久则化热生风酿毒。如此,形成恶性循环,则病情进一步加重,危及生命。

岐伯曰∶壅遏营气,令无所避?是谓脉。(壅遏者,堤防之谓,犹道路之有封疆,江河之有涯岸,俾营气无所回避而必行其中者,是谓之脉。然则脉者,非气非血,而所以通乎气血者也。)

(1)血瘀:是指血液运行迟缓,流行不畅,甚则瘀结

五是危重疾病到了后期常出现大汗淋漓、身寒的表现,亦是风性开泄之象,《素问·风论》云:“风者,善行而数变,腠理开则洒然寒”;“泄风之状,多汗。”

(淖泽,濡润也。液者,阴之津。谷入于胃,其气满而化液,故淖泽而注于骨。凡骨属举动屈伸,则经脉流行而泄其泽,故内而补益脑髓,外而润泽皮肤,皆谓之液。愚按∶津液本为同类,然亦有阴阳之分。盖津者,液之清者也;液者,津之浊者也。津为汗而走腠理,故属阳;液注骨而补脑髓,故属阴。观五癃津液别篇曰∶三焦出气以温肌肉、充皮肤为其津,其留而不行者为液。其义正与此合。详疾病类五十八。淖音闹。 ,泄同。)

2.气机失调

二是急危重症常变化迅速多端,所谓“风者,善行而数变”(《素问·风论》)。

何谓液?岐伯曰∶谷入气满,淖泽注于骨,骨属屈伸泄泽,补益脑髓,皮肤润泽,是谓液。

气机失调,是指气的运行不畅或升降出入运动失去平衡协调的病理变化。包括气滞、气逆、气陷、气闭、气脱等。

内毒是气血败坏和痰湿蕴所化生的毒。毒邪致病常急性发病、变化迅速、病情严重,既可直中,又可随经脉流窜损伤藏腑、筋骨、肌腠,常与气血搏结,导致气机闭阻、气血败坏,临床常表现为疮疡、肿痛、发热、出血、斑疹、谵妄神昏。由于毒邪致病迅速、害人严重,故古代对于许多急性危重疾病常冠以“毒”之名,如中毒、丹毒、疮疡肿毒、蛊毒。

(前言一气,总言之也;此言六气,分言之也。盖精气津液血脉,无非气之所化也。)

2.精瘀

闭,闭阻也,指气机闭阻。《素问·六微旨大论》指出:“出入废则神机化灭,升降息则气立孤危。故非出入则无以生、长、壮、老、已,非升降则无以生、长、化、收、藏。故器者,生化之宇,器散则分之,生化息矣。故无不出入,无不升降。化有小大,期有近远。四者之有而贵常守,反常则灾害至矣。”气化运动是生命的内在形式,因此,气机闭阻是急危重症的重要病理基础。

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精的失常主要包括精虚和精瘀两个方面:

急危重症古称为暴病、暴疾、卒病、恶病,暴有强大而突然、又猛又急、凶恶等义,卒有突然、死亡之义,恶有凶、害之义,可见急危重疾病是指发病突然、变化迅速、病情严重甚至危及生命的一类疾病。古代认为暴病属于风,《素问·至真要大论》指出:“诸暴强直,皆属于风。”孙思邈《千金要方》云:“诸急卒疾多是风。”张师继承此说,认为急危重疾病具风象。

何谓脉?

(三)血的失常

脱象

(上焦,胸中也。开发,通达也。宣,布散也。气者,人身之大气,名为宗气,亦名为真气。邪客篇曰∶宗气积于胸中,出于喉咙,以贯心脉而行呼吸焉。刺节真邪篇曰∶真气者,所受于天,与谷气并而充身也。营卫生会篇曰∶人受气于谷,谷入于胃,以传于肺,五脏六腑皆以受气。故能熏肤充身泽毛,若雾露之温润,而溉养万物者,为气也。)

1.气虚

毒象

岐伯曰∶精脱者,耳聋;(肾藏精,耳者肾之窍,故精脱则耳聋。)气脱者,目不明;(五脏六腑精阳之气,皆上注于目而为睛,故阳气脱则目不明。)津脱者,腠理开,汗大泄;(汗,阳津也,汗大泄者津必脱,故曰亡阳。)液脱者,骨属屈伸不利,色夭,脑髓消,胫 ,耳数鸣;(液所以注骨益脑而泽皮肤者,液脱则骨髓无以充,故屈伸不利而脑消胫 。皮肤无以滋,故色枯而夭。液脱则阴虚,故耳鸣也。)血脱者,色白,夭然不泽;(血之荣在色,故血脱者色白如盐。夭然不泽,谓枯涩无神也。)其脉空虚,此其候也。(脉贵有神,其脉空虚,即六脱之候。)

(4)气闭:是指气机郁闭,外出受阻,以致清窍闭塞,突然昏厥的病理变化。多因情志刺激,或外邪、痰浊等闭塞气机,使气的外出突然严重受阻,而闭塞清窍,神失其主所致。气闭的临床表现以突然昏厥、不省人事为特点,随其发病原因不同而伴有其他相应症状。气闭发病急骤,多属于实性病变,大多可自行缓解,亦有因闭不复而亡者。

三是急危重症无论是外感还是内伤所致者常出现头目、肢体动摇不定的证候,如头目昏眩、震颤、四肢抽搐、肌肉痉挛、角弓反张颈等风动之候,所谓“风胜则动”(《素问·六元正纪大论》)。故古代将突然受伤后因外感邪气所致的以阵发性颈项脊背强直、角弓反张、口噤不开为主要特征的疾病称为破伤风;将卒然倒下、肢体抽搐、不胜人事的癫痫称为羊羔痫风或羊痫风;将暑季表现为高热、嗜睡、痉厥、抽搐疾病称为暑风;将疾病演变过程中出现的痉挛、抽搐、震颤称为动风。

岐伯曰∶腠理发泄,汗出溱溱,是谓津。(津者阳之液,汗者津之泄也。腠理者皮肤之隙。溱溱,滋泽貌。溱音臻。)

精虚,主要是指精的不足和功能低下而产生的病理变化。精,主要指肾精。肾精禀受于父母,来源于先天,依赖后天水谷之精的充养,而维持其充盛状态,为生殖之精和五脏六腑之精的根本,宜藏而不宜耗。因此,若先天禀赋不足,或后天脾胃虚弱,水谷不充,或房劳过度,耗损肾精,或久病虚弱,脏腑精亏不足,日久累及于肾等,均可导致肾精不足,而出现精虚的病理变化。肾精亏虚主要表现为生长发育不良,生殖功能减退,智力和体能下降等,临床可见儿童囟门迟闭、骨软无力、生长发育迟缓,女子不孕,男子精少不育或遗精阳痿,早衰,老年脑髓空虚、智力减退、骨质疏松,而见精神委顿、健忘、眩晕、耳鸣、腰膝酸软、体弱多病等。

气机闭阻可以引起多种病理变化,一则阴阳气血升降反常,气血逆乱,危及生命,《素问·调经论》云:“血之与气,并走于上,则为大厥,厥则暴死,气复返则生,不复返则死。”二则气不行血,导致血脉瘀阻,不通则痛,如头痛、心痛、腹痛、肢体疼痛麻木或四肢不遂。三则气机郁滞,清气不升,浊气不降,机巧不利,气不行津,津液不布,导致痰湿、水湿内生,痰湿又可阻滞气机,加重病情,在上者表现为头昏眩晕、神志昏迷、言语不清或语涩不利、呼吸困难,呕吐、胸满闷喘促,在下者表现为腹胀、腹泻或二便不通、下肢水肿。

黄帝曰∶余闻人有精气津液血脉,余意以为一气耳,今乃辨为六名,余不知其所以然。(六者之分,总由气化,故曰一气,而下文云六气者,亦以形不同而名则异耳,故当辨之。)

(3)气陷:是指气的上升不足或下降太过,主要以气虚升举无力而下陷为特征的病理变化。往往由气虚病变进一步发展而来,尤与脾气的关系最为密切,故又称为中气下陷或脾气下陷。主要是由于久病体虚,或年老体衰,或泄泻日久,或妇女产育过多等,致使气虚较甚,升举无力所致。气陷的病理变化主要有上气不足和中气下陷两个方面。因脾气亏虚,升清不足,气不上行,无力将水谷之精气上输至头目等,则上气不足,头目失养,常见头晕眼花、耳鸣、耳聋等症。脾气虚损,升举无力,不能维系脏腑器官的位置正常,则可导致内脏下垂,如胃下垂、肾下垂、子宫脱垂、脱肛等,还可伴见腰腹部胀满重坠、便意频频,以及气短乏力、语声低微、脉弱无力等气虚症状。

风象

(部主,谓各部所主也,如肾主精,肺主气,脾主津液,肝主血,心主脉也。贵贱善恶,以衰旺邪正言,如春夏则木火为贵,秋冬则金水为贵,而失时者为贱也;六气之得正者为善,而太过不及者为恶也。贵贱善恶,主各有时,故皆可为常主。然六气资于五谷,五谷运化于胃,是为水谷之海,故胃气为脏腑之本。)

(5)气脱:是指气不内守,大量外逸,以致全身机能突然衰竭的病理变化。多因邪气过盛,正不敌邪;或慢性疾病,长期消耗,气虚至极;或大汗、大出血、频繁吐泻,气随津血脱失所致。气脱是脏腑机能严重衰竭的状态,临床可见面色苍白、大汗不止、目闭口开、全身瘫软、手撒、二便失禁、脉微欲绝或虚大无根等。气脱与亡阴、亡[FS:PAGE]阳之间有着密切的联系,亡阴、亡阳都与气的耗损密切相关,气脱可以说是亡阴、亡阳的病理基础,临床上皆有机能严重衰竭的表现。但气脱又不同于亡阴、亡阳,亡阳是阳气突然大量脱失,可见冷汗淋漓、四肢厥冷等寒象;亡阴是阴气突然大量脱失,可见大汗而皮肤尚温、烦躁、脉数疾等热象;气脱则主要表现为气虚不固及机能严重衰竭,而无明显的寒象或热象。

闭象

黄帝曰∶六气者贵贱何如?

血的失常,主要表现为血液不足及濡养作用减退的血虚,或血液运行失常,包括血瘀、出血等。

《周易·系辞》云:“是故易也者,象也;象也者,像也;像,相似之谓也。”取类比象在科学研究中具有启发思路、提供线索、触类旁通的作用,许多科学发明就是借助于取类比象法发现的。象思维是中医最基本的思维,中医学的许多概念、理论就是取类比象的结果,如藏象、脉象、舌象。笔者老师张学文教授,先后任全国中医内科学会中风急症协作组副组长、组长和国家中医药管理局中风病急症协作组组长。他根据传统中医理论和取类比象思维方法,将急危重症概括为“风、毒、闭、脱”四象。

(中焦者,并胃中,出上焦之下。凡水谷之入,必先归胃,故中焦受谷之气,取谷之味,输脾达脏,由黄白而渐变为赤,以奉生身者,是谓之血。)

(二)气的失常

《说文》:“毒,厚也。”《辞源》“毒”有三义:一是,恶也,害也;二是痛也,苦也;三是物之能害人者皆曰毒。张师认为凡对机体有严重损害,使人感到痛苦的致病因素都是毒邪,分为外毒和内毒。

岐伯曰∶中焦受气取汁,变化而赤,是谓血。

血虚,是指血液不足,营养和滋润功能减退的病理变化。血虚形成的主要原因不外两个方面:一是血液的生化不足,如脾胃虚弱,化源不足;或肾精亏损,血液生成的物质减少;或心、肺、肝等脏气化功能减退,化生血液的功能失常;或因瘀血阻滞,新血不生而导致血虚。二是血液的丢失、消耗过多,如失血过多,新血未及补充;或劳伤思虑太过,暗耗血液;或久病不愈,慢性消耗等因素而致营血不足,均可导致血虚。另外,年老体弱,血液营养濡润功能减退,也可发为血虚。全身各脏腑组织器官,都依赖于血液的濡养,神志活动也以血液为物质基础。因此,血液亏虚,就会出现全身或局部失养,脏腑功能逐渐减退,神志活动衰惫等一派虚弱表现,如头晕眼花、面色不华、神疲乏力、唇舌爪甲色淡、脉虚而细等。由于心主血脉、肝主藏血,故血虚病变以心、肝两脏最为多见。心血不足可见惊悸怔忡、失眠多梦、健忘等症状;肝血亏虚可见两目干涩、视物昏花或手足麻木、关节屈伸不利等症,若肝血不足,导致冲任失调,又可出现妇女经少、月经愆期、闭经诸症。

外毒分二类:一是六淫之邪聚集偏亢即成毒,诚如尤在泾《金匮要略心典》云:“毒者,邪气蕴结不解之谓。”《素问》不仅有寒毒、热毒、湿毒、燥毒之认识,而且认识到瘟疫与毒气相关,《刺痛论》说:“五疫之至,皆相染易,无问大小,病状相似,不施救疗,如何,可得不相移?……避其毒气。”后世对于属于现代传染病的外感温热瘟疫病的病因基本上也是从毒立论,王叔和《脉经》认为“寒毒藏于肌肤,至春变为温病,至夏变为暑病”。《外台秘要》引《小品方》云:“天行瘟疫,是毒病之气。”二是毒物,凡物之性偏亢则成毒,如药毒、有毒食物,葛洪《肘后救卒方》提出了许多动植物之毒,如“药毒”、“饮食诸毒”、“狂犬咬毒”、“青蛙蝮兀众蛇毒”、“溪毒”、“沙虱毒”、“射工水弩毒”、“熊虎爪牙所伤毒”等。

何谓气?

气虚,是指一身之气不足,功能低下的病理状态。气虚形成的原因主要有两方面:一是气的生化不足,如先天禀赋不足,元气衰少;或脾胃虚弱,水谷精气不足;或肺的宣降失常,清气吸入不足。总之,肺、脾、肾三脏功能失调,均可导致气的生成减少。二是气的消耗太多,如过于劳倦,或外感热病,或患慢性消耗性疾病,使气耗散过多而致虚亏。气虚的临床表现,以精神委顿、倦怠乏力、少气懒言、眩晕、自汗、面色白光白、舌淡、脉虚弱等症为特点。但由于气有温煦、推动、固摄、气化、防御等不同的功能,又有元气、宗气、营气、卫气、各脏腑经络之气等分类,因而气虚的临床表现十分复杂,各有所区别。如脾气虚则运化无力,见食少便溏、形体消瘦、四肢无力等症;肺气虚则呼吸功能减退,见声低懒言,动则气喘等症;心气虚则主血脉功能减退,见心悸、脉弱等症;肾气虚则气化、固摄、推动功能减退,见生[FS:PAGE]长发育迟缓、生殖功能低下、小便频数、遗尿等症。元气是生命活动的原动力,以先天之精气为基础,赖后天水谷之精气的培育,为人体最根本、最重要的气。故无论何种气虚最终都将导致元气亏虚,而表现为全身性气虚。气虚进一步发展,可以导致精虚,或血液、津液的生成不足、运行迟缓,或精、血、津液失于固摄而流失等。

一是外感性危重症常由风邪统帅外邪侵淫所致,所谓“风者,百病之始也”(《素问·骨空论》);“风为百病之长”(《素问·风论》)。外感急危重症初起表现为发热、出汗、头痛、鼻塞流涕,称为风邪袭表;若喉痒、咳嗽咯痰、胸闷气急喘息称为风邪束肺,恶寒无汗、口不渴或关节疼痛称为风寒,发热、咽喉红肿疼痛称为风热,春季传染性疾病称为风温,外感引起的水肿称为风水、肾风等。

何谓津?

精、气、血、津液失常,是指在疾病过程中,精、气、血、津液的生成、代谢和功能异常,以及它们之间互根互用关系失调的病理变化。人体精、气、血、津液的充足和运行协调,是脏腑、经络、官窍等组织器官进行生理活动的物质基础。如果因某些致病因素的影响,导致精、气、血、津液的失常或关系失调,必然会影响到机体的各种生理功能,导致疾病发生。但是精、气、血、津液又必须依赖脏腑功能活动而不断化生和维持其正常运行,因此脏腑生理功能异常也会影响到精、气、血、津液代谢失调而导致一系列病理变化。所以精、气、血、津液失常的病机,不仅是脏腑、经络等组织器官各种病理变化的基础,也是分析各种临床疾病病机的基础,是疾病过程中最普遍的病机。由于精、气、血、津液之间在生理上具有相互促进、相互转化的密切关系,故精、气、血、津液失调也常相互影响,相兼为病。

何谓血?

1.血虚

作者:张景岳

2.血液运行失常

《类经》二十五、精气津液血脉脱则为病

精瘀,是指男子精滞精道,排精障碍而言。《素问·上古天真论》指出:“丈夫……二八,肾气盛,天癸至,精气溢泄。”“肾者主水,受五脏六腑之精而藏之,故五脏盛乃能泄。”指出肾中精气充盛,青春期后即有精液外泄。但若房室不节,或忍精不泄,或年少手淫,或旷久不交,或惊恐伤肾,或忧郁气滞,或瘀血、败精、湿热阻滞,或外伤等,有可能导致肾气亏损,鼓动无力;或肝气不畅,疏泄不利;或邪阻精道,排泄不畅等,最终导致精瘀而排泄不畅。精瘀的临床表现,主要是排精不畅或排精不能,可伴精道疼痛、睾丸胀痛、小腹坠胀等。若精瘀日久,可因败精瘀积而变生他病。

(《类经》灵枢决气篇 全)

(1)气滞:是指气的运行不畅,郁阻停滞的病理变化,又称为气机郁滞、气郁。多是由于情志郁结不舒,或痰湿、食积、瘀血等有形实邪阻滞,或因外邪困阻气机,或因脏腑功能障碍,影响气的正常流通,引起局部或全身的气机不畅或阻滞所致。多属于实性病变,但也可因气虚运行无力导致。气滞的病理表现所涉及的范围较广,但总以胀闷、疼痛为共性特征。由于肝升肺降、脾升胃降在调整全身气机中起着极其重要的作用,因此气滞多与肺、肝、脾胃关系密切,临床常见肺气壅滞,以胸闷、咳喘为主症;肝郁气滞,以情志不畅、胁肋、乳房或少腹胀痛为主症;脾胃气滞,以脘腹胀痛、大便秘结为特征。因气虚而滞者,一般在胀闷、疼痛方面不如实证明显,并兼见相应的气虚之象。由于气能推动血液和津液运行,所以气滞进一步发展,可导致血行不畅、津液输布障碍等,形成瘀血、水湿痰饮等病理产物;气滞日久,亦可郁而化火。

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(2)气逆:是指气的升发太过或下降不及,主要以脏腑之气上逆为特征的病理变化。多由情志所伤,或饮食寒温不适,或外邪侵犯,或痰浊壅滞所致。气逆病变以肺、胃、肝等脏腑最为多见。肺以清肃下降为顺,肺气上逆,则见咳嗽、气喘等症;胃气以降为和,若胃失和降而上逆,则见恶心、呕吐、嗳气、呃逆等症;肝主升发,若肝气升发太过而上逆,则常见面红目赤、头胀头痛、急躁易怒,甚则血随气逆,而导致吐血、昏厥等病症。气逆于上多以邪实为主,也有因虚而致气逆者,如肺虚无力以降,或肾虚不能纳气,都可导致肺气上逆;胃气虚弱,无力通降,亦可导致胃气上逆。

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