三承气汤临证比较,温病条辨

1.面目俱赤,语声重浊,呼吸俱粗,大便闭,小便涩,舌苔老黄,甚则黑有芒刺,但恶热不恶寒,日晡益甚者,传至中焦,阳明温病也。脉浮洪躁甚者,白虎汤主之。脉沉数有力,甚则脉体反小而实者,大承气汤主之。暑温、湿温、温疟、不在此例。

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小承气汤--《伤寒论》

三承气汤临证比较 - 高建忠的日志 - 网易博客

阳明之脉荣于面,《伤寒论》谓阳明病,面缘缘正赤,火盛必克金,故目白睛亦赤也。语声重浊,金受火刑,而音不清也。呼吸俱粗,谓鼻息来去俱粗,其粗也平等,方是实证,若来粗去不粗,去粗来不粗,或竟不粗,则非阳明实证,当细辨之。粗则喘之渐也。大便闭,阳明实也。小便涩,火腑不通,而阴气不化也。口燥渴,火烁津也。舌苔老黄,肺受胃浊,气不化津也(按《灵枢》论诸脏温病,独肺温病有舌苔之明文,余则无有。可见舌苔乃胃中浊气,熏蒸肺脏,肺气不化而然)。甚则黑者,黑水色也,火极而似水也,又水胜火。大凡五行之极盛,必兼胜己之形,芒刺苔久不化,热极而起坚硬之刺也,倘刺软者,非实证也。不恶寒但恶热者,传至中焦,已无肺证。阳明者,两阳合明也。温邪之热,与阳明之热相传,故但恶热也。或用白虎,或用承气者,证同而脉异也。浮洪躁甚,邪气近表,脉浮者不可下,凡逐邪者,随其所在,就近而逐之,脉浮则出表为顺,故以白虎之金飙以退烦热。若沉小有力,病纯在里,则非下夺不可矣,故主以大承气。按吴又可《温疫论》中云「舌苔边白,但见中微黄者,即加大黄,」甚不可从,虽云伤寒重在误下,温病重在误汗,即误下不似伤寒之逆之甚,究竟承气非可轻尝之品,故云舌苔老黄,甚则黑有芒刺,脉体沈实,的系燥结痞满,方可用之。

www.99399.com,吴鞠通(1758-1836),名塘,江苏淮阴名医。十九岁时父亲病逝,慨然废举子业而专事学医,后因子病温误治而亡,又专注温病治法。他“进而病谋,退与心谋,十阅春秋”,颇有心得。他认为吴又可《温疫论》虽议论宏阔,实有发前人所未发,但细察其法,未免支离驳杂,唯叶天士持论平和,立法精细,但其医案散见于杂症之中,人多忽之而不深究,:遂以《临证指南医案》中有关内容为主,上溯喻嘉言、吴又可、王安道、李东垣、刘河间以及晋唐诸家学说,间附自己:经验,编著成《温病条辨》—书。《条辨》以三焦为经,以卫气营血为纬,论病中又以上、中、下三焦为纲,九种温病(风温、温热、温疫、温毒、暑温、湿温、秋燥、冬温、温症)为目,逐条分辨,一证一法,眉目清晰,颇益学者。而其证治方药,大多从叶天士《临证指南医案》化裁而来。如桑菊饮(杏仁、连翘、薄荷、桑叶、菊花、桔梗、甘草、芦根)化裁于叶氏治秦某风温之方;清宫汤(元参、莲子、竹叶卷心、连翘、犀角、麦冬)化裁于叶氏治马某温热之方;连梅汤(云连、乌梅、麦冬、生地、阿胶)化裁于顾某暑病之方,其它如沙参麦冬汤(沙参、玉竹、生甘草、冬桑叶、麦冬、生扁豆、花粉),加减复脉汤(炙甘草、干地黄、生白芍、麦冬、阿胶、麻仁)等,亦皆是叶氏常用的救阴之方。当时叶氏之说虽极一时之盛,但毕觅尚无专书,代表叶氏学说的专书,实自吴鞠通《温病条辨》始。

【组成】大黄4两(酒洗),厚朴2两(炙,去皮),枳实3枚(大者,炙)。

大承气汤去芒硝,减枳实、厚朴用量,为小承气汤,用于热结不甚者。

或问:子言温病以手经主治,力辟用足经药之非,今亦阳明证者何?阳明特非足经乎?曰阳明如市,胃为十二经之海,土者万物之所归也。诸病未有不过此者,前人云,「伤寒传足不传手,」误也,一人不能分为两截,总之伤寒由毛窍而溪,溪肉之分,理之小者由溪而谷,谷肉之分,理之大者,由谷而孙络,孙络络之至细者,由孙络而大络,由大络而经,此经即太阳经也。始太阳,终厥阴。伤寒以足经为主,未始不关手经也。温病由口鼻而入,鼻气通于肺,口气通于胃,肺病逆传,则为心包,上焦病不治,则传中焦,胃与脾也,中焦病不治,即传下焦,肝与肾也。始上焦,终下焦。温病以手经为主,未始不关足经也。但初受之时,断不可以辛温发其阳耳。盖伤寒伤人身之阳,故喜辛温甘温苦热,以救其阳;温病伤人身之阴,故喜辛凉甘寒甘咸以救其阴。彼此对勘,自可了然于心目中矣。

吴氏认为温病的病机是随三焦而变化的。他虽然沿用了《内经》三焦之名,却未尽用《内经》三焦之实。《内经》所言三焦,多半在讨论它的生理功能与病理变化,而吴氏所言三焦,只取了《灵枢·营卫生会篇》三焦分部的意义,用来区分温病发展过程中的三个阶段,借以掌握病情的传变机势而已。他说:“温病由口养而人,鼻气通于肺,口气通于胃,肺病逆传则为心包。上焦病不治,则传中焦,胃与脾也;中焦病不治,即传下焦,肝与肾也.始上焦,终下焦飞说明上焦病主要是指肺与心包络病而言,中焦病主要是指脾胃病而言,.下焦病主要是指肝肾病而言亦如《温病条辨·治血论》所谓“上焦之血,责之肺气或心气;中焦之血,责之胃气与脾气;下焦之血,责之肝气、肾气、八脉之气。“现将其三焦症状归纳如下:

【功效】泻热通便,消痞除满。微和胃气。泻上焦之痞热。直下小肠结热。通里清热,宽中行气。

方以示法,方以示例,经方也不例外,临证者总宜随证处方用药。在处大、小承气汤方时,每味药的用量都当因证而施,因人而异。基于此,大、小承气汤两方的主要区别,对于临证者而言,主要在于有无芒硝。

〔大承气汤方〕

1.上焦症状  头痛,微恶风寒,身热,自汗.口渴或不渴而咳,脉不缓不紧而动数。如逆传至手厥阴心包络,便见、舌色绛赤。烦躁口渴,甚则神昏谵语、夜寐不安、舌蹇肢厥等症。

【主治】阳明腑实证,热邪与积滞互结,潮热谵语,大便秘结,胸腹痞满,苔黄糙,脉滑数;或热结旁流,下利清水;或痢疾初起,腹痛胀满,里急后重。霍乱,大便不通,哕数口,谵语。杂病上焦痞满不通。里症已见三四,脐腹胀满而不甚坚硬,或胸满潮热不恶寒,狂言而喘,病属小热小实小满者。邪传少阴,口燥咽干而渴,或下利肠垢,目不明。

《伤寒论》在大承气汤方证中多次提到“燥屎”,如215条:“阳明病,谵语,有潮热,反不能食者,胃中必有燥屎五六枚也……宜大承气汤下之。”此为古人临证观察所得。患者在服泻下药后,在泻下之稀水粪便中,杂有坚硬之燥屎如球形,粒粒可数。燥屎排尽,诸症缓解。如腹中仍遗有燥屎,症状即不能完全缓解,且数小时后缓解之症状又复加重。而临证体会,泻下燥屎必用芒硝,此即本草书中所说芒硝“润燥软坚”。王好古《此事难知》中在解读大承气汤时明确指出:“芒硝治肠转矢气,内有燥屎。”单用大黄,或配枳实、厚朴,通常无法泻下燥屎。盖大、小承气汤方证之区别主要在于腹中有无燥屎。

大黄〔六钱〕、芒硝〔三钱〕、厚朴〔三钱〕、枳实。

2.中焦症状  发热不恶寒反恶热,日晡益甚,脉大,面目俱赤,呼吸气粗,大便秘,小便清,口燥渴,舌苔老黄,甚或黑有芒刺;或身热不甚,午后较重,神识如蒙,舌苔白腻,脉缓,头胀,身重胸闷不饥,泛恶欲呕,小便不利,大便不爽或速泻。

用法用量:水4升,煮取1升2合,去滓,分温2服。初服汤当更衣,不尔者,尽饮之;若更衣者,勿服之。

大承气汤去枳实、厚朴,增芒硝用量,加炙甘草,为调胃承气汤。方书多谓调胃承气汤有泻热和胃、润燥软坚之功,与小承气汤相比,长于泻热,短于泻实。大黄、芒硝相须为用,泻热通便,加炙甘草和中缓急,却又减缓大黄、芒硝泻下之功。故相对来讲,调胃承气汤长于泻热,在泻热中有和胃之功。但方中毕竟大黄、芒硝并用,倘临证者使用较大量,其泻下力量仍然可大,仍然可以有很好的泻实之功。因此,单从长于泻热的角度去认识和应用调胃承气汤似有片面之嫌。

水八杯先煮枳朴,后纳大黄芒硝,煮取三杯,先服一杯,约二时许,得利止后服,不知,再服一杯,再不知,再服。

3;下焦症状  昼间较轻,夜间烦躁,口干燥不欲多饮,咽喉痛不利,或咽疼不能言语,心烦溲短色赤;或厥逆交替,心中疼热,懊侬烦闷,时作干呕或头痛吐沫,心中饱嘈而不能食,神情有时默默,在上则口干糜烂,在下则泄利后重或风动痉厥、囊缩腹痛、耳聋。

【药理作用】对血管通透性的影响《中成药研究》(1983;10:28):采用125I-白蛋白放射活性测定小承气汤对小鼠腹部血管通透性的影响。实验结果,小承气汤能降低小鼠腹部血管通透性,抑制异物从血循环渗出、而对血管吸收过程,本方起降低作用。

方中有芒硝的润燥软坚,调胃承气汤是可以治疗燥屎内结之阳明腑实证的,只是泻下力量较大承气汤和缓而已。罗天益在《卫生宝鉴》中载一案:“静江府提刑李君长子,年一十九岁,至元壬午四月间,病伤寒九日。医者作阴证治之,与附子理中丸数服,其证增剧。别易一医作阳证,议论差互,不敢服药。李君亲来邀请予为决疑,予避嫌辞。李君拜泣而告曰:太医若不一往,犬子只待死矣。不获已遂往视之。坐间有数人,予不欲直言其证,但细为分解,使自忖度之。凡阳证者,身须大热而手足不厥,卧则坦然,起则有力,不恶寒,反恶热,不呕不泻,渴而饮水,烦躁不得眠,能食而多语,其脉浮大而数者,阳证也。凡阴证者,身不热而手足厥冷,恶寒蜷卧,面向壁卧,恶闻人声,或自引衣盖覆,不烦渴,不欲食,小便自利,大便反快,其脉沉细而微迟者,皆阴证也。诊其脉沉数得六七至,其母云,夜来叫呼不绝,全不得睡,又喜冰水。予闻其言,阳证悉具,且三日不见大便,宜急下之。予遂秤酒煨大黄六钱,炙甘草二钱,芒硝二钱,水煎服之。至夕下数行,燥粪二十余块,是夜汗大出。翌日又往视之,身凉脉静矣。”本案为燥屎内结之腑实证,用调胃承气汤下之而愈。用大承气汤亦或可愈,但不宜用小承气汤。

〔方论〕此苦辛通降,咸以入阴,法承气者,承胃气也。盖胃之为腑,体阳而用阴,若在无病时,本系自然下降,今为邪气蟠踞于中,阻其下降之气,胃虽自欲下降而不能,非药力助之不可,故承气汤通胃结,救胃阴。仍系承胃腑本来下降之气,非有一毫私智穿凿于其间也。故汤名承气,学者若真能透澈此义,则施用承气,自无弊窦。大黄荡涤热结,芒硝入阴软坚,枳实开幽门之不通,厚朴泻中宫之实满(厚朴分量不似《伤寒论》中重用者,治温与治寒不同,畏其燥也)。曰大承气者,合四药而观之,可谓无坚不破,无微不入,故曰大也。非真正实热蔽痼,气血俱结者,不可用也。若去入阴之芒硝,则云小矣。去枳朴之攻气结,加甘草以和中,则云调胃矣。

吴氏运用三焦辨证与仲景运用六经辨证、叶天士运用卫气营血辨证的意义,实无二致,都是掌握病机、归纳脉证、区别证候,从而作为进一步辨证论治的依据。三焦辨证是由上及下,由浅入深,须竖看;六经辨证由表入里,由浅入深,须横看,两者有一纵一横之妙。三焦辨证溶卫气营血于一体,两者相辅相成。

【临床应用】

王好古在《此事难知》中谈到大、小、调胃三承气汤时就明确指出:“以上三法,不可差也。若有所差,则无形者有遗。假令调胃承气证,用大承气下之,则愈后元气不复,以其气药犯之也;大承气证,用调胃承气下之,则愈后神痴不清,以其气药无力也;小承气证,若用芒硝下之,则或下利不止,变而成虚矣。三承气岂可差乎?”

2.阳明温

吴氏于湿温一证最有研究,《条辨》论之亦详。他说:“瑭所以三致意者,乃在湿温一证。盖土为杂气,寄旺四肘,藏垢纳污,无所不受,其间错综变化,不可枚举。其在上焦也,如伤寒;其在下焦也,如内伤;其在中焦也,或如外感,或如内伤,使学者心摇目眩,无从捉摸。其变证也,则有湿痹、水气、咳嗽、痰饮、黄汗、黄瘅、肿胀、虐疾、痢疾、淋症、带症、便血、疝气、痔疮、痈脓等证,较之风火燥寒四门之中,倍而又倍,苟非条分缕析,体贴入微,未有不张冠李戴者。”《条辨》所载的三仁汤(杏仁、滑石、白通草、白寇仁、竹叶、厚朴、生薏仁、半夏)、五加减正气散、黄芩滑石汤(黄芩、滑石、茠芩皮、大腹皮、白蔻仁、通草、猪芩)、宣痹汤(防己、杏仁、滑石、连翘.山栀、薏苡仁、半夏、晚蚕沙、赤小豆皮)、杏仁滑石汤(杏仁、滑石、黄芩、橘红、黄连、郁金、通草、厚朴、半夏)”)等,用药
轻灵活泼,是补《伤寒论》之未备。

1.伤寒阳明腑实证:一人病伤寒,大便不利,日晡潮热,手循衣缝,两手撮空,直视喘急。许曰:此诚恶候,得之者十中九死,仲景虽有证而无治法,但云脉弦者生,涩者死。此已经吐下,难于用药,漫且救之,若大便得通而脉弦者,庶可治也。与小承气汤一服,而大便利,诸疾渐退,脉且微弦,半月愈。

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善于养阴保津,亦是吴氏临床一大特点,他说:“《伤寒》一书,始终以救阳气为主,......本论始终以救阴精为主”。温病初起,吴氏根据叶氏“温邪在肺,其合皮毛,用辛凉轻剂”的思想,首用辛凉平剂银翘散(银.翘、桔、薄、竹叶、荆齐、豆鼓、牛劳子、生甘草)和辛凉轻剂桑菊饮、继而用辛凉重剂白虎汤。阳明结热,煎灼阴津,吴氏有增液承气汤(元参、麦冬、生地、大黄、芒硝)、新加黄龙汤(硝、黄、元参、麦,生地、人参、当归、海参)及护胃承气汤(大黄、元、麦、地、丹皮、知)等,以补药之体作泻下之用。他说:“热结液干之大实证,则用大承气;偏于热结而液不干者,旁流是也,则用调胃承气;偏于液于多而热结少者,则用增液。所以回护其虚,务存津液之心法也",突出了温病下法的特点。温热病早期或中期阴津不足者,有沙参麦冬汤。雪梨浆.五汁饮(梨汁、荸荠汁、鲜芦根汁、麦冬汁、藕汁)等。温病后期,由于邪热久羁,劫灼下焦真阴,吴氏又有复脉汤辈以甘咸寒之品滋填镇摄之。如下后阴虚而防滑脱者,一甲复脉汤  养而涩之(地、草、芍、麦、阿胶、牡蛎);阴虚而阳不潜者,则用二甲复脉汤(前方加生鳖甲)养而镇之;阴虚而不能上济于心者,则用三甲复脉汤(二甲复脉汤加生。龟板)养而济之。如阴液欲竭,内风暗动,又当以大、小定风珠以滋阴熄风。若真阴己亏,壮火内炽,则于咸寒之中参入甘苦具有黄连阿胶汤(黄连、黄芩、阿胶、白芍、鸡子黄)。若热灼心肝之阴,消渴、神迷、烦躁者,有连梅汤”“。综观《温病条辨》,于清热养阴之法阐发梢详。温热治法,至此大备。

2.伤寒协热利:王某,伤寒至五日,下利不止,懊憹目胀,诸药不效,有以山药、茯苓与之,虑其泻脱,诊之,六脉沉数,按其脐则痛,此协热自利,中有结粪。与小承气倍大黄服之,得结粪数枚,诸症悉安。

3.热结旁流:梁某,男,28岁,患流行性乙型脑炎已六日,曾连服中药清热解毒、养阴之剂,病势有增无减。诊时,体温40.3℃,脉沉数有力,腹满微硬,哕声连续,目赤不闭,无汗,手足妄动,烦躁不宁,有欲狂之势,神昏谵语,四肢微厥,昨日下利纯青黑水,此虽病邪羁踞阳明,热结旁流之象,但未至大实满,而且舌苔秽腻,色不老黄,未可与大承气汤,乃用小承气汤微和之。药后诸证豁然,再以养阴和胃之剂调理而愈。

4.胃脘痛:史某,阙上痛,胃中气机不顺,前医投平胃数不应,当必有停滞之宿食,纳谷日减,殆以此也。拟小承气汤以和之(生川军三钱后下,中川朴二钱,枳实四钱),服后应手。5.呃逆《伤寒名案选新注》:张意田治董友七旬之母,病已八日,脉亦软缓而迟滞,发热日晡益甚,舌苔黄厚,大便不行,畏寒呃逆。阅诸方咸以老年正气虚,用丁香柿蒂散与补阴之剂,此乃表邪未解,而陷里之热急,致气机逆塞而发呃,法当下之,毋以高年为虑也。与小承气汤,服后大便转矢气,兼有心烦不宁之象,与一剂,临晚下黑屎数枚,二更战慄壮热,四更大汗,天明又便黑屎,然后呃止神清而睡。

6.小儿胆道蛔虫症:用小承气汤为主治疗小儿胆道蛔虫症9例,一般服药1-2剂均获全愈。例:方某某,男,10岁,右上腹阵发性绞痛,拒按,痛甚则唇紫肢冷,呕吐黄苦水,舌稍红,苔花白而薄,脉细沉迟,胆道造影示:总胆管内有一长条状阴影,诊为胆道蛔虫病。处方:大黄、川朴、白芍各12克,枳实、槟榔各10克。服上方一剂后大便三次,呈褐黑色泡沫状,排蛔虫数条,腹痛止,胆道造影阴性。

各家论述:1.《内台方议》:证属阳明者,皆为可下也,若大满、大实者,属大承气汤。今此大热,大便硬,未至于大实,只属小承气汤也。以大黄为君,而荡除邪热;以枳实为臣,而破坚实;以厚朴为佐使,而调中除结燥也。

2.《医方考》:邪在上焦则作满,邪在中焦则作胀,胃中实则作潮热,阳乘于心则狂,热干胃口则喘,枳、朴去上焦之痞满,大黄荡胃中之实热。此其里证虽成,病未危急,痞、满、燥、实、坚犹未全俱,以是方主之,则气亦顺矣,故曰小承气。

3.《伤寒附翼》:夫诸病皆因于气,秽物之不去,由于气之不顺、故攻积之剂,必用行气之药以主之,亢则害。承乃制,此承气之所由。又病去而元气不伤,此承气之义也;大黄倍厚朴,是气药为臣,名小承气。味少,性缓,制小,其服欲微和胃气也,故名曰小。三物同煎,不分次第,而服只四合,此求地道之通,故不用芒消之峻,且远于大黄之锐矣,故称为微和之剂。

4.《重订通俗伤寒论》何秀山按:小肠火腑,非苦不通,故君以生军之苦寒,以涤小肠;臣以枳实之苦降,直达幽门;但苦非辛不通,故佐以厚朴之苦辛,助将军一战成功也。此为阳明实热,蕴结小肠之良方。⑤《古方选注》:承气者,以下承上也,取法乎地,盖地以受制为资生之道,故胃以酸苦为涌泄之机,若阳明腑实,燥屎不行,地道失矣,乃用制法以去其实。大黄制厚朴,苦胜辛也,厚朴制枳实,辛胜酸也,酸以胜胃气之实,苦以化小肠之糟粕,辛以开大肠之秘结,燥屎去,地道通,阴气承,故曰承气。独治胃实,故曰小。

【附注】阳明病,其人多汗,以津液外出,胃中燥,大便必硬,硬则谵语,小承气汤主之,若一服谵语止者,更莫复服;阳明病,谵语,发潮热,脉滑而疾者,小承气汤主之,因与承气汤一升,腹中转气者,更服一升,若不转气者,勿更与之。

小承气汤--《三因》卷七

【组成】大黄4两(蒸),厚朴8两(姜制),枳壳2两(麸炒,去瓤)。

【主治】刚痉,胸满,口噤,卧不着席,脚挛急,齘齿。

【用法用量】每服4大钱,水1盏半,煎7分、去滓,入芒消2钱匕,煎溶服。得利,止后服。

【制备方法】上锉散。

小承气汤--《银海精微》卷上

【组成】大黄、薄荷、杏仁、蝉蜕、甘草、羌活、天麻、当归、赤芍药、防风。

【主治】小儿胎风赤烂,小儿眼生翳。

【用法用量】水煎服。

小承气汤--《医统》卷九十一

【组成】大黄、枳实、甘草各等分。

【主治】痘疹热甚,内蕴不出,渴喘烦闷,手足心并胁下有汗,或谵语惊搐,二便秘涩者。

【用法用量】水1盏,加大枣1个,煎5分,食前温服。

【用药禁忌】报点欲出不可服。

小承气汤--《普济方》卷四○四

【组成】大黄5钱,厚朴(姜制)1两,枳壳(煨)3钱。

【主治】痘疹后胃弱不能胜谷,谓之食蒸发搐。其人潮热,大便酸臭,秘泄不调,或呕吐肠痛。

【用法用量】糯米煎服。但令大便通润。

【制备方法】上锉。

小承气汤--《三因》卷十三

【组成】厚朴4两(姜制),大黄2两(蒸),枳实1两(麸炒,去瓤)。

【主治】支饮胸满。

【用法用量】每服4大钱,水1盏半,煎7分,去滓,不拘时候服。

【制备方法】上为锉散。

小承气汤--《宣明论》卷六

【组成】大黄半两,厚朴3钱,枳实3钱。

【主治】伤寒腹胀,大便不通,神昏谵语,脉滑;瘟疫上焦痞满;小儿伤食,腹满疼痛,恶食便秘。伤寒,若腹大满不通;或阳明多汗,津液外出,肠胃躁热,大便必硬而谵语,脉滑;吐下微烦,小便数,大便结;或下利谵语;自得病2-3日,脉弱,无太阳证、柴胡证,烦心,心下结,至4-5日,虽能食少者。瘟疫,热邪传里,但上焦痞满。小儿伤食心胃痛,食入即痛,喜饮凉水,恶食腹满,吐酸便秘。

【用法用量】分作2服,水1盏,加生姜3片,煎至半盏,绞汁服,未利再服。

【制备方法】上锉,如麻豆大。

【附注】《温疫论》本方用:大黄五钱、厚朴一钱、枳实一钱,水、姜煎服。

小承气汤--《云歧子脉诀》

【组成】生地黄1两,黄芩1两,山栀子仁1两,大黄半两。

【主治】三阳合病,脉紧数而弦,狂言谵语,阳明实者。

【用法用量】水煎1两服。以利为度。

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