正虚邪实,20160331教练黄帝内经共修

【正虚邪实】

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经络系统可以分经脉、络脉和腧穴三部分。《灵枢·本脏》说:“经脉者,所以行血气而营阴阳,濡筋骨,利关节者也。”经脉有正经十二:手太阴肺经、手阳明大肠经、足阳明胃经、足太阴脾经、手少阴心经、手太阳小肠经、足太阳膀胱经、足少阴肾经、手厥阴心包经、手少阳三焦经、足少阳胆经、足厥阴肝经。十二经脉首尾相联如环无端,经气流行其中周而复始。另有别于正经的奇经八脉:督脉、任脉、冲脉、带脉、阴跷脉、阳跷脉、阴维脉、阳维脉。(需要说明的是“奇经八脉”一名始于《难经·二十七难》)

正虚,指正气虚弱,邪实,指邪气结聚或邪气过盛。全语指因邪气过盛,致正气抗病机能低下所出现的病理现象。见于热性病者,如阳明腑实证因日久失下,除见潮热,谵语,腹痛拒按,大便秘结等等邪气盛的症状外,又见神志昏迷,循衣摸床、惊惕不安,微喘,两眼直视等正气不能支持的危象。见于内伤杂病者,如膨胀积聚日久,身体消瘦,心悸气短,大便溏泄,食欲减退,都是正虚邪实的表现。

虚和实,是指人体抵抗力的强弱和病邪的盛衰,也就是机体内正气与病邪之间斗争的表现。虚指人体的正气不足,抵抗力减弱;实指致病的邪气盛和邪正斗争剧烈。凡病者体质强,病理变化表现有余的是实;病者体质弱,病理变化表现为不足的是虚。虚实是相对的,可以互为转化,或相互错杂而出现,如在某些病程较长,病情复杂的病变中,往往有病邪久留,损伤正气,由实转虚的;也有正气本虚,无力驱邪而致痰、食、水、血等瘀结而成虚实交错的。因而有虚实错杂和虚实真假的差异,病机不同,应详细辨别。

邪正盛衰,是指在疾病过程中,机体的抗病能力与致病邪气之间相互斗争所发生的盛衰变化。邪气侵犯人体后,人体的正气即与其相互斗争,一方面是致病邪气对机体的正气产生损害作用,另一方面是人体正气对致病邪气产生相应的对抗,并消除其不良损伤的作用。邪正斗争的消长盛衰,不仅关系着疾病的发生、发展和转归,同时还决定着病证的虚实变化。因此,邪正斗争是疾病过程中的基本矛盾,从一定意义上说,疾病过程就是邪正斗争及其盛衰变化的过程。

   经脉之间相交通联络的称络脉。其小者为孙络不计其数;其大者有十五,称十五络脉。《灵枢·经脉》言之甚详,这里仅摘其要:手太阴之别,名曰列缺;手少阴之别,名曰通里;手心主之别,名曰内关;手太阳之别,名曰支正;手阳明之别,名曰偏历;手少阳之别,名曰外关;足太阳之别,名曰飞阳;足少阳之别,名曰光明;足阳明之别,名曰丰隆;足太阴之别,名曰公孙;足少阴之别,名曰大钟;足厥阴之别,名曰蠡沟;任脉之别,名曰尾翳;督脉之别,名曰长强;脾之大络,名曰大包。

(一)邪正盛衰与虚实变化

   腧穴为经气游行出入之所,有如运输,是以名之。《黄帝内经》言腧穴者,首见《素问·气穴论》,再见于《素问·气府论》,两论皆言三百六十五穴。实际《气穴论》载穴三百四十二,《气府论》载穴三百八十六。

邪正双方力量对比的盛衰变化,形成了患病机体或实或虚两种不同的病理状态,决定了疾病的虚实性质。其不仅可以产生单纯的虚性或实性病理,而且在病程长、病情复杂的情况下还会形成多种复杂的虚实病理变化。因此,邪正盛衰与虚实变化包括虚实病机和虚实变化两个方面。

   精气神为人身三宝。精,包括精、血、津、液;气,指宗气、荣气、卫气;神,指神、魂、魄、意、志。《灵枢·本脏》说:“人之血气精神者,所以奉身而周于性命者也。”精和气是构成人体的基本物质,气和神又是人体的复杂的功能,也可以认为气为精之御,精为神之宅,神为精气之用。

1.虚实病机

第3天 20160331

(1)实:实,指邪气亢盛,是以邪气盛为矛盾主要方面的病理状态,即所谓“邪气盛则实”(《素问·通评虚实论》)。邪实的形成原因,一是六淫、疫气、毒邪等外邪的入侵;二是体内有病理产物及有形之邪的滞留,如水湿痰饮、瘀血、结石、食积、虫积、燥屎等;三是由于情志内伤等原因导致的滞气,或内生之火热、寒湿等。实证,是指在疾病过程中,由于致病邪气亢盛,机体正气尚未虚衰,正邪相争剧烈,病理反应明显,在临床上出现一系列以亢奋、有余、不通为主要特征的实性病理变化的证候。常见的有邪热内蕴、痰浊壅盛、食积不化、水湿阻滞、瘀血内阻、腑实不通等病证,表现出壮热、狂躁、声高气粗、痰涎壅盛、腹痛拒按、二便不通、脉实有力等症状。实证常见于外感六淫和疫气致病的初期和中期,或由于痰湿、水饮、食积、结石、气滞、瘀血等引起的内伤病证。

   二、病机学说

(2)虚:虚,指正气不足,是以正气虚损为矛盾主要方面的病理状态,即所谓“精气夺则虚”(《素问·通评虚实论》)。正气不足,包括机体的精、气、血、津液等物质的亏损及脏腑经络等生理功能的衰退和抗病能力低下等。正虚的形成原因,一是先天亏虚,禀赋不足;二是后天饮食失宜或过度劳伤等;三是见于疾病的后期或慢性疾病,日久耗伤人体的正气。虚证,是指在疾病过程中,由于机体正气衰弱,脏腑经络等组织器官功能减退,而邪气已退或不明显,故难以出现邪正斗争剧烈的病理反应,临床上出现一系列以虚弱、衰退、不固为主要特征的虚性病理变化的证候。常表现出形体消瘦、神疲乏力、面容憔悴、心悸气短、动则气喘、自汗盗汗,或五心烦热或畏寒肢冷、脉虚无力等症状。虚证多见于外感病的后期或恢复期和各种慢性消耗性疾病的过程中,以及先天不足,素体虚弱,或年迈体虚之人。

   研究疾病发生、发展、转归及变化等等之内在机理的学说称病机学说。

2.虚实变化

   《黄帝内经》所说“审察病机,无失气宜”“谨守病机,各司其属”(皆出自《素问·至真要大论》)皆为此学说之内容。现从病因、发病和病变三方面加以叙述:

邪正的消长盛衰,不仅可以产生单纯的或虚或实的病理变化,而且在某些长期、复杂的疾病过程中,还会出现虚实病机的错杂、虚实证候的转化以及虚实本质与表象之间的真假等变化。

   1.病因:引起人发病的原因很多,《黄帝内经》将其归纳为二类。《素问·调经论》说:“夫邪之生也,或生于阴,或生于阳。其生于阳者,得之风雨寒暑;其生于阴者,得之饮食居处,阴阳喜怒”。风雨寒暑实为“六淫”的概括;阴阳喜怒乃“七情”的概括;饮食居处即“饮食劳倦”。可以认为这就是后世三因说之滥觞。

(1)虚实错杂:又称“虚实夹杂”,是指在疾病过程中,邪盛和正虚同时并存的病理状态。其临床表现特点是虚性征象与实性征象错杂兼见。由于正虚和邪盛的主次不同,又有实中夹虚、虚中夹实和虚实并重三种情况:

   2.发病:正邪双方力量的对比,决定着疾病的发生与发展。《灵枢·百病始生》说:“风雨寒热,不得虚邪,不能独伤人。卒然逢疾风暴雨而不病者,盖无虚。故邪不能独伤人,此必因虚邪之风,与其身形,两虚相得,乃克其形。”这就是“正气存内,邪不可干”之意。《素问·上古天真论》所说“精神内守,病安从来”,《素问·评热病论》所说“邪之所凑,其气必虚”等,都论证了这一点。

①实中夹虚:是指以邪实为主,又兼有正气虚损的病理状态。多由于实性病变失治、误治,以致病邪久留,损伤人体正气而形成。例如外感热病的发展过程中,由于邪热炽盛,伤津耗气,从而形成热盛而气津两伤之证。临床表现既有外感病实热炽盛的壮热、面赤、便秘、舌红、脉数有力的邪实见症;又兼见口干舌燥、大渴引饮及乏力等津伤气虚的表现。

   3.病变:疾病的变化是复杂的,《黄帝内经》概括病变也是多方面的,有从阴阳来概括的,如《素问·阴阳应象大论》:“阳受风气,阴受湿气”;“阳病者上行极而下,阴病者下行极而上”:“阴胜则阳病,阳胜则阴病。阳胜则热,阴胜则寒”:“阳受之则入六腑,阴受之则入五腑”。《素问·宣明五气篇》亦有“邪入于阳则狂,邪入于阴则痹;搏阳则为癫,搏阴则为瘖;阳入之阴则静,阴出之阳则怒”。

 [FS:PAGE];   ②虚中夹实:是指以正虚为主,兼夹实邪结滞的病理状态。多由于正虚而致体内某些病理产物如痰饮、水湿、瘀血等积聚而形成。如脾阳不振,运化失职所致的水肿,既有脾虚不运的神疲纳差、食后腹胀、四肢不温等症状,又有水湿内停,发为浮肿等表现。

   用表里中外归纳的,如《素问·玉机真脏论》:“其气来实而强,此谓太过,病在外;其气来不实而微,此谓不及,病在中。”又如《素问·至真要大论》有“从内之外”、“从外之内”、“从内之外而盛于外”、“从外之内而盛于内”及“中外不相及”等病变规律。

③虚实并重:是指正虚和邪盛难分主次的病理状态。如久病咳喘之人,既有肺脾气虚之咳喘无力、纳少倦怠症状,又有胸闷、咯痰量多之邪实表现。虚实错杂总是在疾病的虚实转化过程中形成的,故必须明确正虚与邪实的因果关系,区别虚实之孰多孰少,以确定虚实之主次。另外,由于病邪所在部位与正气受损部位的差异,尚有表虚里实、表实里虚、上虚下实、上实下虚的不同病理变化。

   用寒热归纳的,如《灵枢·刺节真邪》:“阳盛者则为热,阴盛者则为寒”。又如《素问·调经论》:“阳虚则外寒,阴虚则内热,阳盛则外热,阴盛则内寒”。

(2)虚实转化:指在疾病过程中,由于实邪久留而损伤正气,或正气不足而致实邪积聚等所导致的虚实病理转化的过程,主要有由实转虚和因虚致实两种情况。由于虚实转化属于疾病传变中“病性转化”的范围,故其内容详见下节病性转化部分,这里不再重复。

   从虚实而论者,如《素问·通评虚实论》:“邪气盛则实,精气夺则虚。”又如《素问·调经论》:“气之所并为血虚,血之所并为气虚。”实指邪气盛,虚指正气衰。概括说来,有正虚而邪实者,有邪实而正不虚者,有正虚而无实邪者,有正不虚而邪不实者。

(3)虚实真假:指疾病在某些特殊的情况下,其临床表现出现了一些与其病机虚实本质不符的假象的病理状态。可分为真实假虚和真虚假实两种情况。

   以上为病机学说之梗概。

①真实假虚:古称“大实有羸状”,是指病机的本质为实,但临床表现出某些类似虚羸的假象。此多由热结肠胃,痰食壅滞,湿热内蕴,或大积大聚等实邪结聚于内,致使经脉阻滞,气血不能畅达于外所致。如热邪结聚于肠道的里热炽盛证,一方面可见到腹胀满硬、疼痛拒按、大便秘结、潮热、谵语等实性症状;同时又有因阳气被郁滞,不能布达肌表的面色苍白、四肢逆冷、精神萎靡等类似虚寒的假象。

②真虚假实:古称“至虚有盛候”,是指病机的本质为虚,但临床表现出某些类似实证的假象。此多因正气虚损至极,脏腑功能衰退,推动、气化、激发无力所致。如脾虚运化无力,可见脘腹胀满、疼痛等假实征象。又如阳气极度衰绝,以致虚阳外越时,可见精神兴奋,面红如妆,烦躁不宁的假实之象。

总之,在疾病的发生和发展过程中,病机的虚与实不是单纯的、静止的、绝对的,随着疾病的发展变化,虚与实也常互为因果而相互转化,并在转化过程中呈现出虚实错杂的局面;在某些特殊情况下,尚可出现病证本质与现象不一致的虚实真假的病理变化。因此,临床分析病机时,应以动态的、相对的观点来认识疾病,分析病机的虚实,透过现象准确地把握邪正盛衰的情况,从而正确地确定病机的虚实变化。

(二)邪正盛衰与疾病转归

在疾病的发展变化过程中,由于邪正斗争,使邪正双方的力量对比不断地发生盛衰消长的变化。这种邪正盛衰变化,对疾病发展的趋势与转归起着决定性的作用。

1.正胜邪退

正胜邪退,是指在疾病过程中,正气奋起积极抗御邪气,正气战胜邪气,而邪气日益衰减或被驱除,疾病趋于好转和痊愈的一种转归,也是许多疾病最常见的一种结局。此多由于患者的正气比较旺盛,抗御病邪的能力较强,或能及时得到正确治疗,或两者兼而有之所致。邪气受到遏制或被驱除,病邪对机体的损害作用即告终止或消失,机体脏腑、经络等组织器官的病理损害逐渐得到修复,精、气、血、津液等被耗伤的物质逐渐得到补充,机体的阴阳在新的基础上又获得了相对平衡,疾病即告痊愈。

   2.邪去正虚

邪去正虚,是指在疾病的后期,邪气已被驱除,病邪对机体的病理损害已经停止,但正气耗伤,有待恢复的病理过程。此多因邪气亢盛,病势较剧,正气耗伤较重;或攻邪措施猛烈,如大汗、大吐、大下等[FS:PAGE],使正气大伤;或正气素虚,感邪后重伤正气等所致。多见于急、重病的恢复期,一般趋向好转、痊愈。

3.邪胜正衰

邪胜正衰,是指在疾病过程中,邪气亢盛,正气渐衰,机体抗邪无力,疾病趋于恶化,甚至死亡的一种转归。此多因机体正气虚弱,抗邪无力;或邪气炽盛、失治、误治等,致机体抗邪能力日渐低下,不能制止邪气的侵害作用,机体受到的病理性损害逐渐加重,则病情日趋恶化。若进一步发展,正气大衰,邪气独盛,脏腑、经络、气血等的生理功能严重衰惫,则可致阴阳离绝,生命活动终止。外感热病过程中,亡阴、亡阳的病理改变,即是邪胜正衰的典型表现。

4.邪正相持

邪正相持,是指在疾病过程中,正气不甚虚弱,而邪气也不十分毒烈,邪正双方势均力敌,相持不下,致使病势处于迁延状态的一种病理过程。此时正气不能完全驱邪外出,邪气可以滞留于一定的部位,既不能消散,也不能深入传化,称之为“邪留”、“邪结”。邪正相持的态势具有不稳定性,随时都可能被打破,必因邪正的盛衰变化而发生向愈或恶化的转归。

5.正虚邪恋

正虚邪恋,是指在疾病过程中,正气已虚,余邪未尽,正气一时无力驱除未尽之余邪,邪气留恋不去,致使疾病处于缠绵难愈的病理过程。此多由于在邪正斗争过程中,正气虽未至溃败,但已因邪气的耗伤而削弱;邪气由于经过正气的奋力抗争,也趋于衰微,邪正双方处于非激烈性抗争的一种相持不下的病理状态。因此,正虚邪恋可视为邪正相持的一种特殊病机,一般多见于疾病的后期,且常是多种疾病由急性转为慢性,或慢性病经久不愈,或遗留某些后遗症的主要原因之一。疾病发展至正虚邪恋阶段,一般有两种发展趋势和转归:一是在积极合理的治疗和调理下,促使正气增强,余邪散尽,则疾病好转或痊愈;二是治疗和调养不当,或因病邪的性质黏滞缠绵,难以驱除,致使正虚日久不复,邪气长期留恋不去,则转为

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