伏气温病,论冬伤于寒春必病温及冬不藏精春必

1.六元正记大论曰: 「辰戍之岁,初之气,民厉温病。卯酉之岁,二之气,厉大至,民善暴死。终之气,其病温。寅申之岁,初之气,温病乃起。丑未之岁,二之气,温厉大行,远近咸若。子午之岁,五之气,其病温。巳亥之岁,终之气,其病温厉。」

彭子益别论“伏气温病”说

尝读《内经》有“冬伤于寒,春必病温”之语,此中原有深义,非浅学人所易窥测也。乃笃信西说者,据病菌潜伏各有定期之说,谓病菌传于人身,未有至一月而始发动者,况数月乎?因此一倡百和,遂谓《内经》皆荒渺之谈,分毫不足凭信。不知毒瓦斯之传染有菌,而冬令严寒之气,为寒水司天之正气,特其气严寒过甚,或人之居处衣服欠暖,或冒霜雪而出外营生,即不能御此气耳。是以寒气之中人也,其重者实时成病,即冬令之伤寒也。其轻者,微受寒侵,不能即病,由皮肤内侵,潜伏于三焦脂膜之中,阻塞气化之升降流通,即能暗生内热。迨至内热积而益深,又兼春回阳生触发其热,或更薄受外感以激发其热,是以其热自内暴发而成温病,即后世方书所谓伏气成温也。

伏气致病说肇始于《内经》。《素问﹒阴阳应象大论》所论春夏秋冬四时之伤,所致以后发生温病、飧泄、痎疟、咳嗽等病,可谓伏气致病学说之源。其中以“冬伤于寒、春必病温”最先引发医家关注,伏气温病说成为医家研究的重点课题。东汉张仲景著《伤寒论﹒伤寒例》曰:“伏气之病,以意候之。今月之内,欲有伏气。”宋代成无己注:“冬时感寒,伏藏于经中,不即发者,谓之伏气。至春分之时,伏寒欲发,故云今月之内,欲有伏气”(《注解伤寒论》)。其所论伏气即《内经》经义也。张又曰:“以伤寒为毒者,以其最成杀厉之气也。中而即病者,名曰伤寒。不即病者,寒毒藏于肌肤,至春变为温病,至夏变为暑病。”论述伏气温病乃冬时伤于寒毒,并伏藏于肌肤之中,至次年春阳引发,认识到伏气致病病因病机还包括毒邪及邪伏之所,是对《内经》伏气致病说的弘扬。宋代朱肱《伤寒类证活人书》曰:“伏寒化温而发病”,不能一成不变的运用辛温发表剂,需酌情加入寒凉清热药。元代刘河间在伏气致病治法上创新,首以寒凉清热法为主治疗。至王安道、明喻嘉言、吴又可,清以后叶子雨、刘吉人等于伏气各有发挥。然若深究经文,病温属于伤寒范畴,飧泄、痎疟、咳嗽皆为杂病范畴。可见伏气既是某些热性传染性疾病的病因,同时也是某些内科、儿科疾病的病因。清叶天士充分认识到这一点。伏气致病说流衍于历代,至叶天士可谓渐趋丰富。伏气致病学说发展至今,已引起有识之士的充分关注。如今贤任继学提出外感伏邪与杂病伏邪之分,具有重要学术意义。

叙气运,原温病之始也。每岁之温,有早暮微盛不等,司天在泉,主气客相加临而然也。细考《素问》注自知,兹不多赘。

中医辨治温病,历来有新感与伏邪两大原则。“伏气温病”之说始于王叔和,王叔和以《内经》“冬伤于寒,春必病温”为依据,于《伤寒论》之首加序例曰:“冬日伤寒,即病者,为伤寒;不即病者,寒毒藏于肌肤,至春变为温病。”自此伏气温病一唱百和。

至于治之之法,有清一代名医多有谓此证不宜发汗者。然仍宜即脉证之现象而详为区别。若其脉象虽有实热,而仍在浮分,且头疼、舌苔犹白者,仍当投以汗解之剂。然宜以辛凉发汗,若薄荷叶、连翘、蝉蜕诸药,且更以清热之药佐之。若拙拟之清解汤。凉解汤、寒解汤三方,斟酌病之轻重,皆可选用也。此乃先有伏气又薄受外感之温病也。

湖北省中医名师朱祥麟主任医师在继承前贤与家传理论的基础之上,倡言内伤伏气致病的学术思想,并对相关疾病总结出系统的证治方法,应用于临床实践,从而提高医疗效果,促进中医学术之发展,在本地区享有盛名。朱老一族,名医世家,家学渊博,至今已历五世。

按吴又可谓温病非伤寒,温病多而伤寒少,甚通。谓非其时而有其气,未免有顾此失彼之诮。盖时和岁稔,天气以宁,民气以和,虽当盛之岁亦微;至于凶荒兵火之后,虽应微之岁亦盛,理数自然之道,无足怪者。

如张锡纯在《医学衷中参西录》“论冬伤于寒春必病温及冬不藏精春必温病治法”中所云:“是以寒气之中人也,其重者即时成病,即冬令之伤寒也。其轻者微受寒侵不能即病,由皮肤内侵,潜伏于三焦脂膜之中,阻塞气化之升降流通,即能暗生内热,迨至内热积而益深,又兼春回阳生触发其热,或更薄受外感以激发其热,是以其热自内暴发而成温病,即后世方书所谓伏气成温也。”

若其病初得即表里壮热,脉象洪实,其舌苔或白而欲黄者,宜投以白虎汤,再加宣散之品若连翘、茅根诸药。如此治法,非取汗解,然恒服药后竟自汗而解。即或服药后不见汗,其病亦解。因大队寒凉之品与清轻宣散之品相并,自能排逐内蕴之热,息息自腠理达于皮毛以透出也(此乃伏气暴发自内达外之温病春夏之交多有之)。盖此等证皆以先有伏气,至春深萌动欲发,而又或因暴怒,或因劳心劳力过度,或因作苦于烈日之中,或因酣眠于暖室内,是以一发表里即壮热。治之者,只可宣散清解,而不宜发汗也。此冬伤于寒春必病温之大略治法也。

“内伤伏气致病”流派学术思想

2.《阴阳应象大论》曰: 「喜怒不节,寒暑过度,生乃不固,故重阴必阳,重阳必阴。故曰: 冬伤于寒,春必病温。」

与其他医家不同的是,民国医家彭子益在其所著《圆运动的古中医学》一书中提出温病为“本气自病”。他认为:“温病者,人身木火偏于疏泄,金气被冲而失收降之令,水气被泄而失封藏之能,水不藏则相火益事飞腾,金不收则风木益事泄动……一年的大气运动,春升夏浮,秋降冬沉;春温夏热,秋凉冬寒;春生夏长,秋收冬藏。人身春木之气,升动生发失其常度,则温气病焉。此乃人身本气之病,非中今年之温,由口鼻而入;非伏去冬之寒,变为今春之温。不过虽是人身本气自病,必须感受时令偏于疏泄的大气,引动里气,然后病成耳。”

《内经》又谓︰“冬不藏精,春必病温。”此二语不但为西医所指摘,即中医对此节经文亦恒有疑意。谓冬不藏精之人,若因肾虚而寒入肾中,当即成少阴伤寒,为直中真阴之剧证,何能迟至春令而始成温病?不知此二句经文原有两解,其所成之温病亦有两种,至其治法又皆与寻常治法不同。今试析言之,并详其治法。冬不藏精之人,其所患之温病,有因猝然感冒而成者。大凡病温之人,多系内有蕴热,至春阳萌动之时,又薄受外感拘束,其热即陡发而成温。冬不藏精之人,必有阴虚,所生之热积于脏腑,而其为外感所拘束而发动,与内蕴实热者同也。其发动之后,脉象多数,息多微喘,舌上微有白苔,津液短少,后或干黄,或舌苔渐黑,状如斑点(为舌苔甚薄若有若无故见舌皮变黑),或频饮水不能解渴,或时入阴分益加潮热。此证初得其舌苔白时,亦可汗解,然须以大滋真阴之药辅之。愚治此证,恒用连翘、薄荷叶各三钱,玄参、生地黄各一两,煎汤服之,得汗即愈。若服药后汗欲出仍不能出,可用白糖水送服西药阿斯匹林二分许,其汗即出。或单将玄参、生地黄煎汤,送服阿斯匹林一瓦,亦能得汗。若至热已传里,舌苔欲黄,或至黄而兼黑,脉象数而有力,然按之弦硬,非若阳明有实热者之洪滑,此阴虚热实之象,宜治以白虎加人参汤,更以生地黄代知母,生山药代粳米,煎一大剂,取汤一大碗,分多次温饮下(拙著伤寒温病同用方后载有此方,附载治愈之案若干。可参观也)。

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上节统言司天之病,此下专言人受病之故。

彭论混淆了“寒”与“藏”

又有因伏气所化之热先伏藏于三焦脂膜之中,迨至感春阳萌动而触发,其发动之后,恒因冬不藏精者其肾脏虚损,伏气乘虚而窜入少阴。其为病状︰精神短少,喜偃卧,昏昏似睡,舌皮干,毫无苔,小便短赤,其热郁于中而肌肤却无甚热。其在冬令,为少阴伤寒,即少阴证,初得宜治以黄连阿胶汤者也。在春令,即为少阴温病。而愚治此证,恒用白虎加人参汤,以生地黄代知母,生怀山药

朱庆甲

细考宋元以来诸名家,皆不知温病伤寒之辨,如庞安常之卒病论,朱肱之活人书,韩祇和之微旨,王实之证治,刘守真之伤寒医鉴,伤寒直格,张子和之伤寒心镜等书。非以治伤寒之法治温病,即将温暑认作伤寒,而疑麻桂之法不可用,遂别立防风通圣、双解通圣、九味羌活等汤,甚至于辛温药中加苦寒,王安道濂洄集中辨之最详,兹不再辩。论温病之最详者,莫过张景岳、吴又可、喻嘉言三家,时医所宗者三家为多,请略陈之。按张景岳、喻嘉言皆著讲「寒」字,并未理会本文上有「故曰」二字,上文有「重阴必阳,重阳必阴」二句。张氏立论出方,悉与伤寒混,谓温病即伤寒,袭前人之旧,全无实得,固无足论。喻氏立论,虽有分析,中篇亦混入伤寒少阴、厥阴证,出方亦不能外辛以发表,辛热温里,为害实甚,以苦心力学之士,尚不免智者千虑之失,尚无怪后人之无从取法,随手杀人哉!甚矣,学问之难也。吴又可实能识得寒温二字,所见之证,实无取乎辛温辛热甘温,又不明伏气为病之理,以为何者为即病之伤寒,何者为不即病,待春而发之温病,遂直断温热之原,「非风寒所中」,不责己之不明,反责经言之谬。瑭推原三家之偏,各自有说,张氏混引经文,将论伤寒之文引证温热,以寒化热之后,经亦称热病故也,张氏不能分析,遂将温病认作伤寒。喻氏立论,开口言春温,当初春之际,所见之病,多有寒证,遂将伤寒认作温病。吴氏当崇祯凶荒兵火之际,满眼温疫,遂直辟经文,「冬伤于寒,春必病温」之文,盖皆各执己见,不能融会贯通也。瑭按:伏气为病,如春温冬温疟,《内经》已明言之矣。亦有不因伏气,乃司天时令现行之气,如前列大元正纪所云是也。此二者皆理数之常者也,更有非其时而有其气,如又可所云「戾气」,间亦有之,乃其变也。惟在司命者,善察其常变,而补救之。

笔者认为,他在分析“冬伤于寒,春必病温”时,与“冬不藏精,春必病温”相混淆了。

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朱氏中医世家重视伏气致病理论。朱氏一世庆甲先生一生精勤力学,治学态度严谨,广收博采,宗古不泥。对《内经》、《伤寒论》研究颇精,对后世诸多医家著作亦广为涉猎,并提出自己独特的见解。尝论:经谓“春伤于风,夏为飧泄;夏伤于暑,秋为痃疟;秋伤于湿,冬必咳嗽;冬伤于寒,春必病温,”此系伏邪过时发病,后世所谓伏气病也。张仲景《伤寒论?伤寒例》曰:“伏气之病,以意候之。今月之内,欲有伏气。”又曰:“以伤寒为毒者,以其最成杀厉之气也。中而即病者,名日伤寒。不即病者,寒毒藏于肌肤,至春变为温病,至夏变为暑病。”其所论即《内经》“冬伤于寒,春必病温”之伏气经义。庆甲先生认为,此种变生的伏气温热病较之时行温病危害重笃,尤需详察,以免治误(《医学入门?元部?四时辨证》。他的这一论述对于家学传承以深远影响。

3.金匮真言论曰: 「夫精者,身之本也。故藏于精者,春不病温。」

他认定“寒”字为“藏”字。解释为:“寒者,冬水封藏之气也。平人水气能藏,阳根不泄,养成木气,交春阳和上升,化生心火,煦和畅遂,不病温也。阳根者,藏则为生气,不藏则化邪热。冬日伤损了水的藏气,阳根外泄化热。泄之盛者,在本冬即病冬温;泄之不盛者,冬时木气未动,尚未发生疏泄作用,一交春令,木气疏泄,将木气本己根气摇泄而起,木气失根,故病温病。温病都是虚证,原因即在于此。所以治之之法,必用培养木气之药,所以《内经》又曰‘冬不藏精,春必病温’。凡冬时咳嗽、不寐、出汗、劳心、多欲等事,皆不藏精的事。”

二世彝亭先生继承乃父衣钵,视病以阴阳为总纲,首重人体阳气;治疗以八法为总纲.而尤重祛邪。尝谓仲景曰:“脉数而滑者,实也,此有宿食,当下之,宜大承气汤”。其认为:宿食当下之,仲景用大承气汤,乃速祛邪之意。受乃父重视伏气致病说影响,其认为不独风寒暑湿可为伏邪,宿食亦是伏邪。故无论风寒暑湿外感邪气在于皮肤之间而未深入者,或内伤所致脏腑气血失调产生之气血痰食壅结者,其未发生病症者皆可视为伏邪,或汗之,或泄之,邪去则正安,具有祛邪务尽的学术思路。

易曰: 「履霜坚冰」,至圣人恒示戒于早,必谨于微。记曰: 「凡事豫则立」。经曰: 「上工不治已病,治未病,圣人不治已乱,治未乱」。此一节,当与月令参看,与上条冬伤于寒互看,盖谓冬伤寒则春病温,惟藏精者足以避之。故素问首章上古天真论,即言男女阴精之所以生,所以长,所以枯之理。次章紧按,四气调神大论,示人春养生,以为夏奉长之地;夏养长,以为秋奉收之地;秋养收,以为冬藏之地;冬养藏,以为春奉生之地。盖能藏精者,一切病患皆可却,岂独温病为然哉。《金匮》谓五脏元真通畅,人即安和是也。何喻氏不明此理,将冬伤于寒,作一大扇文字,将不藏精又作一大扇文字,将不藏精而伤于寒,又总作一大扇文字,勉强割裂《伤寒论》原文以实之,未免有

彭论有耐人寻味处

三世瀛洲先生其临床治病重视脏腑、气血、六淫辨证,亦注重伏邪为患,形成自我诊治的心法程式与思路。其运用外感伏气致病理论治疗伏暑、温病发痉等病(见《瀛洲医案》),得心应手疗效显著。同时继承乃父彝亭先生视一切尚未发生病症潜伏于人体之风寒痰瘀等皆为伏邪,力主祛之。并将这一观点应用于杂病、妇科病之中。

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虽然彭子益将“冬伤于寒,春必病温”与“冬不藏精,春必病温”混为一谈,但读过后,仍令人颇受启发。笔者以为彭氏温病的“本气自病”说,很耐人寻味,可结合《内经》原文进行探讨。

四世英航先生承习家传,推重藏象理论,强调诊治急危重病取效贵速,发明用生绿豆浆防治农药中毒,擅用活血化瘀法。其重视伏气致病论,赞同潜伏于人体之风寒痰瘀等皆为伏邪,力主祛之的学术观点。临床治疗内伤杂病,如蓄血、臌胀、失眠等病,运用活血祛邪,每收捷效。

《素问·阴阳应象大论》云:“天有四时五行,以生长收藏,以生寒暑燥湿风,人有五藏化五气,以生喜怒悲忧恐,故喜怒伤气,寒暑伤形,暴怒伤阴,暴喜伤阳,厥气上行,满脉去形,喜怒不节,寒暑过度,生乃不固。故重阴必阳,重阳必阴。故曰:冬伤于寒,春必病温。春伤于风,夏生飧泄。夏伤于暑,秋必痎疟,秋伤于湿,冬生咳嗽。”

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笔者要强调的是,后四句所论疾病有一个大前提,那就是“重阴必阳,重阳必阴”。“重阴必阳”、“重阳必阴”为“物极必反”之意。原文讲“寒暑过度,生乃不固,故重阴必阳,重阳必阴。”显然“寒暑过度”所致疾病为物极必反。那什么是“寒暑过度”?我们讲冬寒夏热,是正常现象,若冬天不寒,夏天不热,此为不及,若冬天过寒,夏天过热,当为过度。

朱祥麟

正如彭氏所云:一年的大气运动,春升夏浮,秋降冬沉;春温夏热,秋凉冬寒;春生夏长,秋收冬藏。而人体的气机运动亦应如此。冬天是阳气封藏的季节,阳气的封藏是为了来年更好的升发,阳气作为我们一切活动的能量来源,必须要经过充足的“睡眠”,才能保证“体力充沛”。但若冬天过于寒冷,则阳气封藏固密,一交春令,木气升发,这时封藏之令不行(因过于封藏而不能封藏),木火之气偏盛,而成温病,此为“重阴必阳”之“冬伤于寒,春必病温”。

五世祥麟精研医典,传承先贤理论和经验,对伏气致病理论进行了长期深入的研究。他认为《内经》“冬伤于寒,春必病温”,已开伏气致病之先河。祥麟在研究经典著作并继承家学视一切尚未发生病症潜伏于人体之风寒痰瘀等皆为伏邪致病说的影响下,特倡言内伤伏气致病说。其认为,伏气亦即伏邪,其由外感淫邪侵入人体,潜藏于机体之内,过时而引发相关疾病,是为外感伏气致病,是其内函。若此推论之,则凡脏腑功能失调所产生之留滞于人体内的诸如滞气、瘀血、痰饮、枳食、虫积、结石、内寒、内热、内毒等继发致病因素,乃至潜伏之肿瘤基因等等,皆可称之为内伤伏邪。是为伏气致病之外延。其未发现明显临床证状前已经潜伏或滋生于肌体内,可用传统四诊方法诊断之。如外感伏气温热病,叶天士之诊治;又如内伤伏气所致杂病,张仲景之诊断伏饮、宿食、干血、癥固害等病。亦可借助血液、尿液等化验或影像检查,应用中医宏观辨证并结合微观辨证,早期发现,从而确定诊断。伏邪潜伏致病,有表现为阴阳气血之不足者,有表现为寒热痰瘀毒邪等有余者,以及正虚邪实或邪少虚多等等,亦可参照患者体质,确立治则,运用八法适时调治,相机而行,使阴阳归于平秘,消除疾病,以保健康。强调消除伏气于萌芽,注重先期防治的学术观点,此乃《内经》“圣人不治已病治未病”之精神。由于朱氏世家重视风病的治疗,内伤伏气致病这一学术观点便应用于风病以及多种相关疾病的防治过程之中,从而形成朱氏世家的医学理论与临证特色。

再说彭氏混淆的“寒”与“藏”,吴鞠通认为“冬不藏精,春必病温”中,“不藏精三字须活看,不专主房劳说,一切人事之能摇动其精者皆是,即冬日天气应寒而阳不潜藏,如春日之发泄,甚至桃李反花之类亦是。”其实,“精”,指的就是阳气。

对此,刘力红的《思考中医》也讲,精是阳气的封藏状态。因此,“冬不藏精”是指冬天不够寒冷,即气化不及,阳气封藏不固,或者人体不能顺时调养而使阳气外泄,阳气没能得到充足的“睡眠”,过于消耗,而春天又是阳气升发的季节,本来就没能休息好的阳气还得继续“工作”,这样,阳气的卫外功能减弱,抵抗力下降,此时所得温病,就是“冬不藏精,春必病温”的温病。

由此可见,“冬伤于寒,春必病温”与“冬不藏精,春必病温”是有区别的,前者因冬日封藏之令太过,至春日疏泄之时,阳气升发过度,木火之气偏盛所致,为“物极必反”之意。而后者,是冬令阳气封藏不足,过于消耗,卫外功能减弱所致。

前者为实证,后者为虚证。治疗方面,笔者认为两者均可以白虎汤为基础方进行加减,针对于温病为阳气升发太过,木火之气偏盛的机理,白虎汤就是促使阳气敛降,制约木火之气之方。而后者更宜用白虎加参汤,因后者为阳气虚损之证,人参既能补气又能生津,正如焦树德所言“人参补阳生阴”。

此时不宜用黄芪,黄芪虽亦为补气之品,但张锡纯认为黄芪的升力大于补力,而人参的补力大于升力。温病本为木火偏盛之病,黄芪的升力会加重阳气的耗散。故凡温病兼气虚者加参不加芪。

且温病的发生每年均有可能,《素问·六元正纪大论》曰:“辰戌之岁,初之气,民厉温病;卯酉之岁,二之气,厉大至,民善暴死;终之气,其病温。寅申之岁,初之气,温病乃起;丑未之岁,二之气,温厉大行,远近咸若。子午之岁,五之气,其病温。巳亥之岁,终之气,其病温厉。”

从以上经文中可以看出,温病的发生均由少阴君火或者少阳相火的加临,使得该阶段的气候过于温热所致,为木火偏盛,阳气过于疏泄之病。故笔者认为,用彭氏“本气自病”说解释“冬伤于寒,春必病温”,似乎比“伏气温病”说更为合理。

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